Le régime obligatoire de l’assurance Maladie
Le principe
Toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière est obligatoirement affiliée au régime de Sécurité sociale.
Institué en 1945, ce régime à vocation à protéger l’ensemble de la population selon son statut professionnel :
- Régime général :
– Géré par la CPAM pour le salarié, les indépendants (SSI – commerçant, artisan, professions libérales), l’étudiant ou le retraité.
– Géré par la MGEN pour l’enseignant du public,
– Géré par la MFPS pour le fonctionnaire du ministère de la justice… - Régime agricole : Géré par la MSA
- Régimes spéciaux : SNCF, EDF…
- Régime Alsace-Lorraine
L’obligation d’affiliation
Ce régime s’appuie sur le principe de solidarité, sa cotisation est obligatoire, elle est fixée en fonction des revenus.
La prise en charge de la Sécurité Sociale
Ce régime de base prend en charge, une partie ou totalement, les actes médicaux accomplis par les personnels de santé et définis par un inventaire descriptif appelé « Nomenclature générale ».
Découvrez le Tableau de remboursement de la Sécurité Sociale (Cliquez-ici)
Ce qui n’est pas remboursé par la Sécurité Sociale
Rencontrant des déficits réguliers depuis de nombreuses années, les gouvernements successifs prennent des mesures destinées à limiter les dépenses publiques.
Voici ce qui n’est pas remboursé par le régime obligatoire : Lien (cliquez-ici)
C’est la raison d’être d’un contrat Complémentaire Santé qui est destiné à rembourser le reste à charge.
A cela s’ajoutent :
- Les dépassements d’honoraires.
En effet, les actes médicaux ne sont pas indexés aux coût de la vie et sont peu réévalués, ce qui a pour conséquence une différence substantielle entre ce qui facturé par un professionnel de santé et la prise en charge du régime obligatoire.
Un contrat Complémentaire Santé peut prévoir cette absence.
- Les pénalités prévues au parcours de soins coordonnés.
Il est important de respecter le parcours de soins pour optimiser le remboursement, faite de quoi, le remboursement de la Sécurité Sociale est diminué. Pour en savoir davantage : Lien (cliquez-ici)
Un contrat Complémentaire Santé Responsable ne peut pas rembourser cette pénalité, ni les dépassements d’honoraires s’y affectant.
- Les actes Hors Nomenclature (HN), pour exemple :
– Le confort hospitalier : chambre individuelle, frais de l’accompagnant, téléphone…
– Certains médicaments et vaccins.
– Pour la vue : les lentilles correctives, la chirurgie réfractive…
– Pour le dentaire : l’implantologie, la parodontologie…
– Les médecines alternatives : l’ostéopathie, l’acupuncture, la chiropractie, la naturopathie…
– Le bien-être : la pédicurie en dehors d’une pathologie listée.
– Les frais indirects lors d’une immobilisation : la garde des enfants, la garde des animaux de compagnie, l’aide ménagère…
Un contrat Complémentaire Santé peut également prévoir le remboursement de ces frais.
La loi PUMA (Protection Universelle Maladie) du 1er janvier 2016
La notion d’ayant-droit est supprimée. Aussi, toute personne majeure, ou dès 16 ans à la demande de l’enfant, résidant en France de manière stable et régulière, bénéficie de son propre régime et devient donc autonome.
A noter : Pour un enfant de moins de 18 ans n’exerçant pas d’activité professionnelle, il peut rester ayant droit d’un de ses parents jusqu’à la fin de l’année de son 18ème anniversaire sous réserve de respecter les conditions suivantes :
- Etre à la charge de l’assuré,
- Avoir un lien de filiation légale avec l’assuré (y compris par adoption).
A partir de 18 ans, le statut d’ayant droit prend fin, que l’enfant poursuive des études ou pas.
Le régime complémentaire
Pour améliorer sa protection, chacun peut souscrire des garanties complémentaires auprès d’un organisme Mutuelle Santé.