Complémentaire Santé

 

La Mutuelle Santé

 

Le régime obligatoire (Sécurité Sociale)

En 1945, au sortir de la Seconde Guerre mondiale, dans la reconstruction de la France, l’État Français bâtit le code de la Sécurité Sociale, avec pour objectif d’apporter une couverture de santé à toute la population française. Cette protection obligatoire, gérée par les caisses de la Sécurité Sociale (CPAM, RAM, MSA…), pouvait autrefois être très généreuse pour différentes raisons (population jeune, plein emploi…), sans pour autant prendre en charge l’intégralité des dépenses médicales, une partie restant à la charge du malade (Ticket Modérateur, dépassements d’honoraires…).

Aussi, toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière est obligatoirement affiliée au régime de Sécurité sociale.

Le régime obligatoire en détail

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Le régime complémentaire (Mutuelle)

Pour améliorer sa protection sociale, chacun peut choisir de souscrire une couverture supplémentaire, appelée Complémentaire Santé ou Mutuelle Santé.

Nos offres vous apportent une réponse simple et rapide. Nous mettons à votre disposition une couverture, répondant à l’ensemble de vos besoins sur le marché de l’assurance.

Il est courant de dire que la santé n’a pas de prix… Elle a pourtant un coût difficile à évaluer, la Mutuelle Santé intervenant en complément d’un régime social ayant un fonctionnement complexe (langage, codification…).

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La législation

Depuis août 2004, les Complémentaires Santé sont réglementées.

La réglementation du contrat Responsable et Solidaire (Cliquez ici)

Particularité des contrats aidés – ACS (Cliquez-ici)

La réforme « 100% santé » : Le remboursement intégral des frais Optiques, Dentaires et Auditifs

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Des garanties adaptées aux besoins de chacun

Que vous soyez étudiant, actif ou à la retraite, nous vous proposons une étude détaillée qui vous permettra de choisir parmi la garantie la plus adaptée selon vos besoins.
Ce qu’il faut savoir (Cliquez ici)

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La fiscalité

Pour les professionnels du SSI (commerçant, artisan, profession libérale, gérant majoritaire), nos contrats dits « Responsable et Solidaire » répondent aux exigences de la Loi Madelin, permettant une déduction fiscale.

Cette déduction fiscale est gratuite !

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Une couverture immédiate et sans questionnaire médical

Quel que soit votre état de santé, votre adhésion ne dépend pas de l’état de santé d’un assuré. Aucun questionnaire de santé, ni d’examen médical n’est à effectuer.

La garantie est viagère, le contrat ne peut-être résilié pour raison de santé !

La couverture d’assurance est acquise immédiatement, à minima sur la base du Ticket Modérateur.

Vous bénéficiez d’une gestion de qualité : vos demandes, les remboursements…

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La fidélité récompensée

Pour vous remercier de votre fidélité, notre Complémentaire Santé peut prévoir une augmentation des remboursements, comme pour l’optique, le dentaire…

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Les dépassements d’honoraires

On parle de dépassement d’honoraires lorsque les honoraires d’un professionnel de santé sont supérieurs à la base de remboursement de l’acte, fixé par la Sécurité Sociale.
Pour exemple, un médecin spécialiste qui fixe ses honoraires de consultation à 50 €, alors que la Base de Remboursement est de 23 €, il pratique alors un dépassement de 27 € (50 – 23).

Concernant la Mutuelle, la prise en charge des dépassements est encadrée dans le cadre du contrat dit « Responsable et Solidaire », elle doit tenir compte de l’engagement, ou pas, du praticien dans le cadre d’un Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée : OPTAM / OPTAM-CO / CAS.
Outre cette disposition, la Mutuelle ne peut pas intervenir sur le dépassement 
lorsque vous effectuez des soins en dehors du parcours de soins coordonnés.

Les dépassements d’honoraires en détail (Cliquez ici)

Rechercher un praticien, voir ses honoraires (Cliquez ici)

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La carte Vitale, la liaison NOEMIE et le Tiers Payant

La carte Vitale, carte à puce permettant à un praticien d’établir la télétransmission des frais de santé, ce qui pour avantage d’éviter la gestion des feuilles maladie (papier), les erreurs de saisies et l’accélération du délai de remboursement grâce à l’automatisation des tâches administratives. En général, il faut compter 5 jours de délai.

L’attestation de droits de la Sécurité Sociale est un document délivré par la caisse de la Sécurité Sociale, téléchargeable dans l’espace sécurisé de l’assuré : ameli.fr ; laram.fr ; msa.fr.
Elle permet à l’organisme complémentaire de recueillir les données destinées au bon fonctionnement du Tiers Payant et à la mise en place de la liaison NOEMIE.

La liaison NOEMIE est une norme informatique qui permet à l’assurance maladie de télétransmettre les frais de santé auprès de la Mutuelle désignée.
Elle permet un remboursement sans aucune démarche de l’assuré, la conservation des décomptes originaux et l’accélération du délai de remboursement. En général, il faut compter un délai de 48 h après le traitement du régime obligatoire.

Le Tiers Payant permet à l’assuré de ne pas faire l’avance des frais médicaux auprès d’un professionnel de santé, qui facturera ses honoraires directement auprès des organismes concernés.

En savoir + (Cliquez-ici)

 

Le parcours de soins coordonnés

Le principe est de choisir un médecin traitant dans le but d’un suivi médical coordonné et d’une prévention personnalisée.

Parce qu’il suit ses patients sur la durée et coordonne leurs soins, le médecin traitant est le mieux placé pour organiser un suivi de prévention personnalisé, il à un rôle central dans votre suivi médical.

Ne pas respecter le parcours de soins coordonnés a des conséquences financières, vous êtes pénalisés dans les remboursements.

Le parcours de soins coordonnés en détail (Cliquer ici)

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Liens

Comprendre les termes : définition (Cliquer ici)