Complémentaire Santé

 

La Mutuelle Santé

 

Le régime obligatoire (Sécurité Sociale)

En 1945, au sortir de la Seconde Guerre mondiale, dans la reconstruction de la France, l’État Français bâtit le code de la Sécurité Sociale, avec pour objectif d’apporter une couverture de santé à toute la population française. Cette protection obligatoire, gérée par les caisses de la Sécurité Sociale (CPAM, RAM, MSA…), pouvait autrefois être très généreuse pour différentes raisons (population jeune, plein emploi…), sans pour autant prendre en charge l’intégralité des dépenses médicales, une partie restant à la charge du malade (Ticket Modérateur, dépassements d’honoraires…).

Aussi, toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière est obligatoirement affiliée au régime de Sécurité sociale.

Le régime obligatoire en détail

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Le régime complémentaire (Mutuelle)

Pour améliorer sa protection sociale, chacun peut choisir de souscrire une couverture supplémentaire, appelée Complémentaire Santé ou Mutuelle Santé.

Nos offres vous apportent une réponse simple et rapide. Nous mettons à votre disposition une couverture, répondant à l’ensemble de vos besoins sur le marché de l’assurance.

Il est courant de dire que la santé n’a pas de prix… Elle a pourtant un coût d’autant plus difficile à évaluer que toutes les complémentaires santé (compagnies d’assurances, mutuelles et institutions de prévoyance) utilisent des modes de calcul différents : de quoi brouiller les pistes.

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La législation

Depuis août 2004, les Complémentaires Santé sont réglementées.

La réglementation du contrat Responsable et Solidaire (Cliquez ici)

Particularité des contrats aidés – ACS (Cliquez-ici)

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Des garanties adaptées aux besoins de chacun

Que vous soyez étudiant, actif ou à la retraite, nous vous proposons une étude détaillée qui vous permettra de choisir parmi les garanties les plus adaptées selon vos besoins.
Ce qu’il faut savoir (Cliquez ici)

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La fiscalité

Pour les professionnels du RSI (commerçant, artisan, profession libérale, gérant majoritaire), nos contrats dits « Responsable et Solidaire » répondent aux exigences de la Loi Madelin. Vos cotisations sont déductibles du revenu professionnel imposable. Cette déduction fiscale est gratuite !

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Une couverture immédiate et sans questionnaire médical

Quel que soit votre état de santé, votre adhésion est acceptée sans questionnaire médical. Vous bénéficierez également de la garantie viagère immédiate : votre contrat ne sera jamais résilié pour raison de santé !

Un traitement rapide ! Toute demande que vous pourriez faire au cours de la vie de votre contrat Complémentaire Santé (demande de remboursement, courrier, information, modification…) est traitée très rapidement, généralement en 48 heures !

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La fidélité récompensée

Pour vous remercier de votre fidélité, notre Complémentaire Santé peut prévoir une augmentation des remboursement, comme pour l’optique, le dentaire…

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Les dépassements d’honoraires

On parle de dépassement d’honoraires lorsque le prix pratiqué par un professionnel de santé est supérieur au tarif conventionné fixé par la Sécurité Sociale.

Prenons l’exemple d’un spécialiste qui fixe ses honoraires pour une consultation à 34 €, dans le cas d’une Base de Remboursement du régime obligatoire de 23 €, il pratique un dépassement de 11 €.

Concernant la Mutuelle, la prise en charge des dépassements est encadrée dans le cadre du contrat dit « Responsable et Solidaire », elle doit tenir compte de l’engagement, ou pas, du praticien dans le cadre de l’Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (OPTAM ou OPTAM-CO), anciennement appelé Contrat d’Accès aux Soins (CAS). Outre cette disposition, la Mutuelle ne peut pas intervenir lorsque vous effectuez des soins en dehors du parcours de soins coordonnés.

Les dépassements d’honoraires en détail (Cliquez ici)

Rechercher un praticien, voir ses honoraires (Cliquez ici)

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La carte Vitale, la liaison NOEMIE et le Tiers Payant

La carte Vitale a pour objectif de permettre à un praticien d’établir la télétransmission des frais de santé, ce qui évite la gestion des feuilles maladie (papier), les risques d’erreur de saisies et d’accélérer le délai de remboursement grâce à l’automatisation des tâches administratives. En général, il faut compter 5 jours de délai.

L’attestation de droits est un document délivré par la caisse de la Sécurité Sociale, téléchargeable dans l’espace sécurisé de l’assuré : ameli.fr ; laram.fr ; msa.fr. Il permet à l’organisme complémentaire de recueillir les informations administratives destinées au fonctionnement du Tiers Payant et à la mise en place de la liaison NOEMIE.

La liaison NOEMIE est une norme informatique qui permet à l’assurance maladie de télétransmettre vos frais de santé auprès de la Mutuelle, qui a pour avantage d’être remboursé sans aucune démarche de l’assuré, de conserver les décomptes originaux et d’accélérer le délai de remboursement. En général, il faut compter 48 h de délai après celui du régime obligatoire.

Le Tiers Payant permet à l’assuré de ne pas faire l’avance des frais médicaux auprès de nombreux professionnels de santé.

En savoir + (Cliquez-ici)

 

Le parcours de soins coordonnés

Le principe est de choisir un médecin traitant dans le but d’un suivi médical coordonné et d’une prévention personnalisée.

Parce qu’il suit ses patients sur la durée et coordonne leurs soins, le médecin traitant est le mieux placé pour organiser un suivi de prévention personnalisé, il à un rôle central dans votre suivi médical.

Ne pas respecter le parcours de soins coordonnés a des conséquences financières, vous êtes pénalisés dans les remboursements.

Le parcours de soins coordonnés en détail (Cliquer ici)

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Liens

Comprendre les termes : définition (Cliquer ici)