Le parcours de soins coordonnés

Le principe

Le choix d’un médecin traitant à pour objectif d’un suivi médical coordonné et d’une prévention personnalisée.

Vous êtes libre de choisir le médecin, qu’il soit généraliste ou spécialiste.

Il a un rôle central dans votre suivi médical. En supplément des soins qu’il vous prodigue :

Il coordonne vos soins et s’assure que votre suivi médical est optimal
Il vous oriente dans le parcours de soins coordonnés : il est votre interlocuteur privilégié, vous informe et vous met en relation avec d’autres professionnels de santé
Il connaît et gère votre dossier médical : il centralise toutes les informations concernant vos soins et votre état de santé (résultats d’examens, diagnostics, traitements, etc.) et les met à jour
Il assure une prévention personnalisée : suivi de vaccination, réalisation des examens de dépistage organisés, l’aide à l’arrêt du tabac, conseille sur la nutrition…

Mieux informé, votre médecin traitant vous conseille les examens ou les traitements les plus adaptés à votre état de santé, vous évite des consultations inutiles, des examens à refaire ou des mélanges dangereux de médicaments.

Qui est concerné ?

Les personnes âgées de 16 ans et plus ont l’obligation de déclarer un médecin, généraliste ou spécialiste, auprès de son régime obligatoire.

Les personnes atteintes d’une ou plusieurs affections de longue durée (ALD) exonérantes ont également cette obligation.

Le personnes qui ne sont pas concernées par la déclaration du médecin traitant, ni par le parcours de soins coordonnés :

Le mineur de moins de 16 ans à la date des soins
L’étranger de passage sur le territoire français
L’affilié à une caisse de sécurité sociale des territoires d’outre-mer (TOM)
Le bénéficiaire de l’aide médicale de l’État (sauf en maintien de droit à l’AME complémentaire).

Vos obligations

Vous êtes dans le parcours des soins coordonnés lorsque :

1) Vous avez déclarez un médecin référant auprès de votre régime obligatoire
Formulaire pour déclarer un médecin traitant (Cliquer ici)

2) ET si vous consultez :

Votre médecin référant
Le remplaçant de votre médecin référant
Un autre médecin dans le cas d’un éloignement géographique
Un autre médecin en cas d’urgence
Un médecin correspondant sur orientation de votre médecin référant
Un ophtalmologue, pour la prescription et le renouvellement de verres correcteurs ou de lentilles de contacts, des actes de dépistage et suivi du glaucome
Un gynécologue, pour l’examen clinique périodique comprenant les actes de dépistage, la prescription et le suivi de la contraception, le suivi de grossesse ou l’interruption de grossesse médicamenteuse
Un psychiatre ou un neuropsychiatre pour les personnes âgées de 16 à 25 ans
Un stomatologue, sauf pour les actes chirurgicaux lourds
Un spécialiste dans le cadre d’un protocole de soins établi pour une affection de longue durée
Un spécialiste qui vous suit dans le cadre d’une maladie chronique
Un spécialiste pour une consultation de contrôle
Un spécialiste dans le cadre d’une séquence de soins en concertation avec votre médecin traitant

Les exceptions

Il existe également des exceptions au parcours de soins coordonnés pour :

Les actes de dépistage organisés dans le cadre de la campagne nationale contre le cancer du sein
L’interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse
Les soins lors d’une hospitalisation
Les soins effectués dans le cadre d’une urgence
Les soins palliatifs
Les expertises
Les soins à l’étranger
Les actes anatomo-pathologistes

Et aussi pour les spécialités suivantes :

Chirurgiens-dentistes
Sages-femmes
Auxiliaires médicaux : infirmier, kiné, orthophoniste, orthoptiste…
Laboratoires
Biologistes
Pharmaciens
Transporteurs sanitaires
Fournisseurs d’appareillages

Les conséquences en cas de non respect

Si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, vous subirez des conséquences suivantes :

Concernant le régime obligatoire :
Le taux de remboursement est diminué.
Exemple d’une consultation dont la base de remboursement est fixée à 23 €, le taux de de l’assurance maladie passe de 70 à 30%, vous percevrez alors de 6,90 € au lieu de 16,10. La perte est de 9,20 €.
Concernant le praticien :
Il sera libre d’appliquer un dépassement d’honoraires.
Concernant votre Complémentaire Santé :
Dans le cadre de la législation des contrats dits « Responsable », votre Mutuelle ne pourra pas prendre en charge la diminution du remboursement du régime obligatoire, ni les dépassements d’honoraires du praticien.

Les pénalités en détail (Cliquez ici)