Devis assurance Auto - ProAssurances

Devis Auto

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Date de naissance*

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MM
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Adresse*
Adresse Adresse ligne 1 Ville ZIP / Code postal
Profession*
Situation Familiale*
Enfant(s)
Logement*
Date du permis*

JJ
MM
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Le permis a-t-il été obtenu dans le cadre de la conduite accompagnée ?
- Oui
- Non
Pouvez-vous fournir un relevé d’informations à votre nom justifiant d’une période d’assurance au cours des 36 derniers mois ?*
Avez vous été assuré sans interruption au cours des 36 derniers mois ?*
Quel est votre bonus actuel ?*
Depuis combien d'année êtes-vous assuré sans interruption ?*
Combien de conducteurs vont conduire le véhicule ?*
Deuxième conducteur
Nom*
Prénom Nom
Date de naissance*

JJ
MM
AAAA
Date de permis de conduire*

JJ
MM
AAAA
Profession*
Lien de parenté*
Permis de conduire*
bonus actuel du deuxième conducteur*
Troisième conducteur
Nom*
Prénom Nom
Date de naissance*

JJ
MM
AAAA
Date de permis de conduire*

JJ
MM
AAAA
Profession*
Lien de parenté*
Permis de conduire*
bonus actuel du troisième conducteur*
Quatrième conducteur
Nom*
Prénom Nom
Date de naissance*

JJ
MM
AAAA
Date de permis de conduire*

JJ
MM
AAAA
Profession*
Lien de parenté*
Permis de conduire*
bonus actuel du Quatrième conducteur*
Véhicule
Comment lire votre Carte grise (cliquez-ici)
Immatriculation*
Il s'agit d'un véhicule déjà acquis ou d'un projet d'achat ?*
Date d'achat*

JJ
MM
AAAA
Date de première mise en circulation ?*

JJ
MM
AAAA
Le véhicule est-il déjà assuré ?*
Date d'échéance de votre contrat actuel :*

JJ
MM
AAAA
Marque*
ligne D.1 de votre carte grise
Indiquez la marque de votre véhicule*
Modèle*
Précisez le modèle de votre véhicule : 207 pack sport, scennic 2 expression, Golf 4...
Type mine*
ligne D.2 de votre carte grise
Genre*
ligne J.1 de votre carte grise
Carrosseries (VP)*
ligne J.3 de votre carte grise
Carrosseries (CTTE)*
ligne J.3 de votre carte grise
Puissance administrative*
ligne P.6 de votre carte grise
Energie*
ligne P.3 de votre carte grise
Titulaire de la carte grise*
Le(s) propriètaire(s) a-t-il (ont-ils) le permis ?*
Lieu de stationnement*
Usage*
Immatriculation française*
S’agit-il d’un véhicule appartenant aux collectivités territoriales, départementales, aux hôpitaux ou aux loueurs ?*
Sinistralité
Un des conducteurs a t-il eu un ou plusieurs sinistres (bris de glaces, vol, tentative de vol, perte de contrôle, vandalisme, ...) au cours des 36 derniers mois ?*
Date du sinistre (1)*
Nature*
Conducteur*
Date du sinistre (2)*
Nature*
Conducteur*
Date du sinistre (3)*
Nature*
Conducteur*
Date du sinistre (4)*
Nature*
Conducteur*
Date du sinistre (5)*
Nature*
Conducteur*
Date du sinistre (6)*
Nature*
Conducteur*
Date du sinistre (7)*
Nature*
Conducteur*
Date du sinistre (8)*
Nature*
Conducteur*
Date du sinistre (9)*
Nature*
Conducteur*
Un des conducteurs a-t-il été résilié par un assureur ?*
Lequel ?*
Au cours des 36 derniers mois un des conducteurs a-t-il été sanctionné pour alcoolémie, stupéfiant, et/ou a eu un retrait ou une suspension de PC de plus de 15 jours ?*
Lequel ?*
A l'occasion d'un*
Circonstances*
Taux d'alcool dans le sang*
Delit de fuite*
Suspension / annulation :
Date de l'annulation*

JJ
MM
AAAA
Date du 1er permis de conduire*

JJ
MM
AAAA
Date de passage du nouveau permis*

JJ
MM
AAAA
Date de suspension*

JJ
MM
AAAA
Date de recupération du PC*

JJ
MM
AAAA
Y-a-til eu un 2e cas d'alcoolémie ?*
Tableau des garanties automobile (cliquez-ici)
Garanties Souhaitées (choix 1)*
Garanties Souhaitées (choix 2)
Informations complémentaires