Devis Complémentaire Santé Ce site est sécurisé, vos données personnelles sont respectées et ne sont accessibles qu'aux personnes en charge du dossier, conformément à notre politique de confidentialité détaillée sur le présent site. Étape 1 de 6 16% Vous concernantCivilité*MonsieurMadameNom*Prénom*Date de naissance*Votre statut professionnel*Retraité, Pré-retraitéSalarié du secteur privéFonctionnaire, salarié du secteur publicIndépendant SSI (artisan, commerçant, profession libérale, gérant majoritaire)Exploitant agricoleSans professionVotre régime maladie obligatoire*Il s'agit de l'organisme de la Sécurité Sociale de rattachement.Régime général (CPAM, MGEN, MFP...)Régime agricole (MSA)Régime spécial (SNCF, EDF…)Régime Alsace-Mosellen° de SIRENVotre régime fiscal*Le régime fiscal conditionne la déductibilité des cotisations (catégorie des BIC, BNC ou article 62 du CGI).Régime réel (normal ou simplifié)Régime forfaitaire (micro, auto-entrepreneur)Exploitant agricole Concernant le conjointSouhaitez-vous ajouter votre conjoint ?*OuiNonCivilité (conjoint)*MonsieurMadameNom (conjoint)*Prénom (conjoint)*Date de naissance (conjoint) :*Statut professionnel (conjoint)*Retraité, Pré-retraitéSalarié du secteur privéFonctionnaire, salarié du secteur publicIndépendant SSI (artisan, commerçant, profession libérale, gérant majoritaire)Exploitant agricoleSans professionRégime maladie obligatoire (conjoint)*Il s'agit de l'organisme de la Sécurité Sociale de rattachement.Régime général (CPAM, MGEN, MFP...)Régime agricole (MSA)Régime spécial (SNCF, EDF…)Régime Alsace-Mosellen° de SIREN (conjoint)Régime fiscal (conjoint)*Le régime fiscal conditionne la déductibilité des cotisations (catégorie des BIC, BNC ou article 62 du CGI).Régime réel (normal ou simplifié)Régime forfaitaire (micro, auto-entrepreneur)Exploitant agricole Concernant les enfantsSouhaitez ajouter un (ou plusieurs) enfant(s) ?*OuiNonSexe (enfant 1)*MasculinFémininNom et prénom (enf 1)*Date de naissance (enf 1) :*Le régime maladie (enf 1)Ayant droit du régime d'un de ses parentsBénéficiaire de son propre régime (+16 ans)Je ne sais pasDe quel parent s'agit-il ?Du demandeurDu conjointDes 2 parentsD'une autre personneDe quel régime s'agit-il ?Régime général (CPAM, MGEN, MFP...)Régime agricole (MSA)Régime spécial (SNCF, EDF…)Régime Alsace-MoselleSouhaitez ajouter un enfant supplémentaire ?*OuiNonSexe (enfant 2)*MasculinFémininNom et prénom (enf 2)*Date de naissance (enf 2) :*Le régime maladie (enf 2)Ayant droit du régime d'un de ses parentsBénéficiaire de son propre régime (+16 ans)Je ne sais pasDe quel parent s'agit-il ?Du demandeurDu conjointDes 2 parentsD'une autre personneDe quel régime s'agit-il ?Régime général (CPAM, MGEN, MFP...)Régime agricole (MSA)Régime spécial (SNCF, EDF…)Régime Alsace-MoselleSouhaitez ajouter un enfant supplémentaire ?*OuiNonSouhaitez ajouter un enfant supplémentaire ?*OuiNon Enfant(s) supplémentaire(s)Merci de lister les enfants supplémentaires*NomPrénomDate de naissance Vos coordonnéesAdresse* Adresse Complément d'adresse Ville Code postal Téléphone*Email* Entrer un email Confirmer l'email Complément d'informationVotre couverture actuelleAucune couverture, pas de MutuelleMutuelle facultative (individuel, employeur du secteur public...)Mutuelle obligatoire (employeur du secteur privé)Aide de l'état : CSS, CMU ou ACSJe ne sais pasComment nous avez-vous connu ?Je suis (ou j'étais) client(e) de votre agencePar un(e) client(e) de votre agenceConnaissanceProspectusEnseigne de notre agencePresseMoteur de recherchePages jaunesPublicité InternetAutresRéf d'un de vos contrats :Nécessaire pour une offre tarifaire adaptée.Coordonnées de notre client(e) :Nécessaire pour nos opérations commerciales (parrainage...).Vos documentsSi vous le souhaitez, vous pouvez nous adresser des documents qui vous semblent nécessaires (tableau des garanties actuelles...) Déposer les fichiers ici ou Accepted file types: pdf, tif, jpg, jpeg. Information complémentaireSi vous le souhaitez, vous pouvez y déposer tout commentaire qui vous semble utile. Offres complémentairesPour vos risques professionnels, souhaitez-vous une étude complémentaire ? Non Prévoyance SSI (décès, invalidité, arrêt de travail…) Assurance de prêt professionnel Protection juridique professionnelle Pour votre protection, souhaitez-vous une étude complémentaire ? Non Obsèques (-86 ans) Accidents de la vie (-76 ans) Dépendance, perte d’autonomie (-76 ans) Assurance de prêt immobilier, consommation… (-81 ans) Protection juridique Assurance habitation
