L’obligation d’adhésion au régime collectif

L’encadrement est strict. Dans le cadre de la généralisation de la Complémentaires Santé en entreprise du secteur privé :

  • l’employeur a l’obligation de mettre en place un régime collectif pour l’ensemble des salariés.
  • le salarié a l’obligation d’y adhérer, sauf s’il fait part d’une demande de dispense légale ou conventionnelle.

 

Les cas de dispense légale

Ces dispenses sont valables, même si elles ne sont pas prévues dans l’acte juridique.

Salarié présent dans l’entreprise lors de la mise en place du régime collectif :
Condition : Uniquement dans le cadre d’une Décision Unilatérale de l’Employeur (DUE) et si une cotisation est à la charge du salarié.
Texte : article 11 de la Loi n° 89-1009 du 31 décembre 1989, dite Loi Madelin.
Document : Demande écrite du salarié.
Date : Au moment de la mise en place du régime collectif.
Suivi : Aucun.

⇒ Salarié en CDD bénéficiaire du régime collectif d’une durée <3 mois : 
Condition : L’assuré doit-être bénéficiaire d’une complémentaire Santé dite « Responsable ».
Texte : article L 911-7 (III) du code de la Sécurité Sociale
Document : Demande écrite du salarié + attestation d’assurance.
Date : A l’embauche ou à la mise en place du régime collectif.
Suivi : Aucun.

⇒ Salarié bénéficiaire de la CMU-C ou ACS (Couverture Maladie Universelle / Aide à la Complémentaire Santé) :
Texte : article D.911-2 (1°) du code de la Sécurité Sociale
Document
 : Demande écrite du salarié + attestation du régime obligatoire.
Date
 : A l’embauche, à la mise en place du régime collectif ou à la prise d’effet de la couverture.
Suivi
 : Au terme des droits.

Salarié bénéficiaire d’un contrat individuel :
Condition : La dispense est valable jusqu’à l’échéance anniversaire du contrat individuel.
Texte : article D.911-2 (2°) du code de la Sécurité Sociale
Document
 : Demande écrite du salarié + attestation de l’assureur individuel.
Date
 : A l’embauche ou à la mise en place du régime collectif.
Suivi
 : Au terme des droits.

⇒ Salarié bénéficiaire d’un autre régime :
Condition : Au titre d’un autre emploi ou en tant que bénéficiaire d’un autre régime collectif obligatoire, du régime local Alsace-Moselle (RLAM), du régime complémentaire Camieg, de mutuelles des agents de l’Etat ou des collectivités territoriales, de contrats Madelin (TNS).
Texte : article D.911-2 (3°) du code de la Sécurité Sociale
Document
 : Demande écrite du salarié + attestation d’assurance.
Date
 : A l’embauche, à la mise en place du régime collectif ou à la prise d’effet de la couverture.
Suivi
 : Annuel.

 

 

Les cas de dispense conventionnelle

Ces dispenses sont valables uniquement lorsqu’elles sont prévues dans l’acte juridique.

⇒ Salarié présent dans l’entreprise lors de la mise en place du régime collectif : 
Condition : Uniquement dans le cadre d’une Décision Unilatérale de l’Employeur (DUE), même lors d’un financement total de l’employeur.
Texte : article R 241-1-1-6 (1°) du code de la Sécurité Sociale
Document : Demande écrite du salarié.
Date : Au moment de la mise en place du régime collectif.
Suivi : Aucun.

Salarié à temps partiel : 
Condition : Lorsque la part de la cotisation du salarié représente au moins 10% de son salaire. 
Texte : article R 242-1-6 (2° c) du code de la Sécurité Sociale
Document : Demande écrite du salarié.
Date : Selon les dispositions de l’acte juridique.
Suivi : Aucun.

⇒ Salarié en CDD <12 mois : 
Condition : Aucune.
Texte : article R 242-1-6 (2° b) du code de la Sécurité Sociale
Document : Demande écrite du salarié.
Date : Selon les dispositions de l’acte juridique.
Suivi : Aucun.

⇒ Salarié en CDD >12 mois : 
Condition : Le salarié doit-être bénéficiaire d’une couverture individuelle pour le même type de garanties.
Texte : article R 242-1-6 (2° a) du code de la Sécurité Sociale
Document : Demande écrite du salarié + attestation d’assurance.
Date : Selon les dispositions de l’acte juridique.
Suivi : Annuel.

 

Les démarches administratives

La demande de dispenses doit être :

  • à la seule initiative du salarié,
  • écrite, datée et signée,
  • mentionnée de l’information des conséquences* du refus,
  • justifiée.

*Ne pas bénéficier du régime collectif a pour conséquence de perdre : l’avantage salariale, la portabilité des droits, les avantages à la sortie… Le salarié doit en être informé préalablement à sa demande.

 

Les obligations de l’employeur

Pour bénéficier des exonérations de charge, l’employeur à l’obligation, pour chaque dispense, de :

  • informer le salarié des conséquences* du refus,
  • contrôler la demande de dispense,
  • suivre régulièrement la situation du salarié,
  • veiller au suivi des justificatifs,
  • conserver les documents.

*Avantage salariale, portabilité des droits, avantages à la sortie…

 

Les sanctions

La gestion des cas de dispenses doit-être prise au sérieux, ne pas respecter les règles, les formes et les suivies peuvent coûter cher.

A titre d’exemple, une entreprise de 2 000 salariés s’est vue infliger un redressement de 7 M€ pour avoir été dans l’impossibilité de produire les justificatifs de dispense d’affiliations pour seulement 8 d’entre eux !

135 000 : C’est le nombre d’entreprises contrôlées par l’URSSAF en 2016 (source Acoss), dont les agents sont des spécialistes en matière juridique.

Notre conseil : En cas de doute, n’hésitez pas à utiliser le rescrit auprès de l’URSSAF. Cet acte vous permet de poser une question sur la légalité du régime collectif, qui permettra à l’organisme de se positionner par écrit. Vous pouvez également vous rapprocher d’un professionnel (assureur, avocat d’affaires…).