Le régime obligatoire de l’assurance Maladie

 

Le principe

Toute personne qui travaille ou réside en France de manière stable et régulière est obligatoirement affiliée au régime de Sécurité sociale.

Institué en 1945, ce régime à vocation à protéger l’ensemble de la population selon différents cas :

  • Régime général : la CPAM pour le salarié ou retraité ; LMDE, SMENO, SMEREP… pour l’étudiant ; MGEN pour l’enseignant, MFPS pour le fonctionnaire du ministère de la justice…
  • Régime agricole : la MSA
  • Régime des indépendants (SSI) : le commerçant, l’artisan, les professions libérales
  • Régimes spéciaux : SNCF, EDF…
  • Régime Alsace-Lorraine

 

L’obligation d’affiliation

Ce régime s’appuie sur le principe de solidarité, sa cotisation est obligatoire, elle est fixée en fonction des revenus.

 

La prise en charge

Ce régime prend en charge une partie des dépenses de santé.

Tableau de remboursement de la Sécurité Sociale (Cliquez-ici)

Rencontrant des déficits réguliers depuis de nombreuses années, les gouvernements successifs prennent des mesures destinées à diminuer la prise en charge :

  • Les frais hospitaliers : mise en place d’un forfait journalier à la charge du patient (18 € /jours d’hospitalisation).
  • Les médicaments : création de catégories selon le service médical rendu, avec un taux de remboursement différent (de 15 à 70%), création des génériques, suppression de remboursement de nombreux médicaments.
  • Les franchises : participation financière des patients pour de nombreux actes (médecin, médicaments, labo, radio, infirmier, kiné…).
  • Les dépassements d’honoraires : pénalisation pour les actes réalisés par un médecin non signataire du Contrat d’Accès aux Soins.
  • Le contrôle médical : mise en place du parcours de soins coordonnés. Une pénalité financière est prévue dans le cas d’un non respect.

En dehors d’une pathologie listée, une partie des frais reste à la charge de chacun, il s’agit du Ticket Modérateur.

Devant les difficultés économiques, de nombreux actes médicaux n’ont pas été réévalués depuis de nombreuses années. La prise en charge de base n’est pas indexée, et crée donc une différence substantielle entre ce qui facturé par un professionnel de santé et la prise en charge du régime obligatoire.

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Ce qui n’est pas remboursé

De nombreux frais restent totalement à la charge du citoyen :

  • Les dépassements d’honoraires des médecins,
  • Les frais de confort en milieu hospitalier (chambre individuelle, frais de l’accompagnant, téléphone…),
  • Certains frais optiques : les lentilles, la chirurgie réfractive…
  • Certains frais dentaires : l’implantologie, la parodontologie…
  • La médecine naturelle : l’ostéopathie, l’acupuncture, la chiropractie, la naturopathie…
  • La pédicurie en dehors d’une pathologie listée,
  • Les frais indirects lors d’une immobilisation : la garde des enfants, la garde des animaux de compagnie, l’aide ménagère…
  • Certains vaccins…

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La loi PUMA (Protection Universelle Maladie) du 1er janvier 2016

La notion d’ayant-droit est supprimée. Aussi, toute personne majeure, ou dès 16 ans à la demande de l’enfant, résidant en France de manière stable et régulière, bénéficie de son propre régime, et devient donc autonome.

L’application de ce dispositif sera progressive :

  • Soit la personne conserve sont titre d’ayant droit d’un assuré social (conjoint, parent…) jusqu’au 31.12.2019,
  • Soit elle peut demander auprès de son régime obligatoire à être affiliée en tant qu’assuré social sur critère de résidence.

A noter : Pour un enfant de moins de 18 ans n’exerçant pas d’activité professionnelle, il peut rester ayant droit d’un de ses parents jusqu’à la fin de l’année de son 18ème anniversaire sous réserve de respecter les conditions suivantes :

  • Etre à la charge de l’assuré,
  • Avoir un lien de filiation légale avec l’assuré (y compris par adoption).

A partir de 18 ans, le statut d’ayant droit prend fin, que l’enfant poursuive des études ou pas.

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Le régime complémentaire

Pour améliorer sa protection, chacun peut souscrire des garanties complémentaires auprès d’un organisme Mutuelle Santé.

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