Comprendre les séjours hospitaliers en France

En dehors des cas d’hospitalisation d’urgence, vous pouvez vous faire soigner dans l’établissement hospitalier de votre choix, dont le remboursement des frais est conditionné en fonction de nombreux critères.

 

Les établissements de santé

Les établissements de santé constituent un ensemble de structures de droit public ou privé, ils sont définis par l’article L. 6141-1 du Code de la santé publique.

Chaque établissement est identifié au Fichier National des Établissements Sanitaires et Sociaux (FINESS), répertoire national géré par le Ministère des Affaires sociales et de la Santé.

Un établissement de santé peut-être :

• Conventionné auprès de la Sécurité Sociale : Il a alors l’obligation de respecter ses engagements, telle la facturation.
• Non conventionné : Ce type d’établissement, peu nombreux en France, ne permet pas l’application du Tiers Payant, ce qui veut dire que vous devez régler la totalité des frais à la sortie. Les tarifs sont souvent plus élevés, un reste à charge peut-être important. Renseignez-vous auprès de votre caisse d’Assurance Maladie avant votre admission.

 

Les différents types de séjours :

Il s’agit principalement des séjours suivants :

• De jour, ne comportant de nuitée, également appelé ambulatoire.
• En médecine, chirurgie, obstétrique et odontologie (MCOO – court séjour).
• En soins de suite, de rééducation et de réadaptation (SSR  – moyen séjour).
• En psychiatrie et assimilé.
• De longue durée, destinés aux personnes n’ayant pas leur autonomie de vie et dont l’état nécessite une surveillance médicale constante et des traitements d’entretien (EHPAD, Gérontologie…).
  A noter : Les séjours de longue durée ne sont pas pris en charge par l’assurance Complémentaire Santé, contrairement à un contrat Dépendance.

 

La facturation

Un séjour hospitalier est coûteux, il faut distinguer différents postes :

• Les frais de séjour :
  Il s’agit des frais d’exploitation de l’établissement, à l’exemple des dépenses de personnel, dépenses médicales (médicaments, petit matériel, actes…), dépenses hôtelières (hébergement, chambre à plusieurs lits, alimentation, chauffage…)…
  Dans un établissement conventionné, ces frais sont généralement remboursés par la Sécurité Sociale et la Complémentaire Santé (hors long séjour : EHPAD, Gérontologie…).
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• Le forfait journalier :
  Calculé par nuitée, il s’agit d’une participation financière aux frais d’hébergement et d’entretien.
  Non remboursé par la Sécurité Sociale, le forfait est généralement pris en charge par la Complémentaire Santé (hors long séjour : EHPAD, gérontologie…).
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• Le forfait hospitalier :
  Le montant est fixé par arrêté ministériel selon le type de séjour.
  Non remboursé par la Sécurité Sociale, le forfait est généralement pris en charge par la Complémentaire Santé (hors long séjour : EHPAD, gérontologie…).
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• Les honoraires des praticiens :
  1/ En secteur public, ils sont inclus dans les frais de séjours (dépense de personnel).
  2/ En secteur privé, le médecin intervient en tant que libéral (non salarié), il fixe librement ses honoraires selon qu’il est :
  1°) Signataire d’un Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée (DPTAM), le remboursement est alors optimisé par les régimes obligatoire (Sécu) et complémentaire (Mutuelle).
  2°) NON signataire de dispositif, le remboursement est alors minimisé.
  Le Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée (DPTAM) en détail – cliquez-ici
  Un reste à charge peut-être conséquent, il est conseillé de vous intéresser aux tarifs pratiqués et aux conditions de remboursement.
  Un médecin peut intervenir en libéral dans un établissement public.
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• Les frais de confort :
  Il s’agit de frais issus d’une exigence particulière du patient : chambre individuelle, télévision, téléphone, wifi, magasine, accompagnant…
  Souvent coûteux, il est conseillé de vous intéresser aux tarifs pratiqués et aux conditions de remboursement.
  Non remboursés par la Sécurité Sociale, ces frais peuvent-être pris en charge par la Complémentaire Santé, selon le contrat.

  A NOTER : L’hébergement est inclus aux frais de séjour (droit commun). Les frais de confort ne sont facturables qu’aux seules conditions cumulatives suivantes : la demande doit provenir du patient (demande expresse), les tarifs doivent-être communiqués au préalable, ces frais doivent faire l’objet d’une facturation détaillée. En d’autre terme, lorsque le patient bénéficie d’une chambre individuelle pour des raisons de santé (isolement), ou d’équipement (absence de chambre à 2 lits), l’établissement ne peut rien réclamer. Ceci est valable également pour la chambre ambulatoire, souvent facturée à tort par certains établissements privés ! Ceci est conforme à l’Article R162-32-2 du code de la sécurité sociale.