Le dispositif 100% Santé,

Le remboursement intégral des frais optiques, dentaires et aides auditives.

 

Préambule

Jusqu’en 2019, de nombreux Français renonçaient aux soins faute de moyen : 10% en optique, 17% en dentaire, 67% pour l’audition, malgré qu’il s’agit de soins essentiels ayant des répercussions importantes sur la vie sociale et professionnelle, mais aussi sur la santé.

 

Développement

Une entente entre les pouvoirs publics, les syndicats professionnels, les fédérations d’organismes assureurs et les fabricants ont permis l’élaboration de paniers de soins de qualité préétablis, répondant aux besoins de santé essentiels.

Les mesures :

• Mise en place d’un prix limite de vente (PLV) imposé aux professionnels de santé.
• Amélioration de la prise en charge de la Sécurité Sociale (BR).
• Intégration du dispositif dans les contrat Complémentaires Santé dit « Responsable ».
• Obligation du professionnel de santé d’établir un devis détaillé avant tout engagement du patient, comportant, à minima, un soin ou un équipement 100% Santé, afin donner la possibilité à l’assuré d’accéder au remboursement intégral.
• Liberté de choix du patient entre le panier 100% Santé ou libre.

Les frais concernés :

Seuls les actes pris en charge par la Sécurité Sociale peuvent prétendre au dispositif :

• Les lunettes : monture et verres à la correction.
• Les frais dentaires : soins et prothèses.
• Les aides auditives.

Les bénéficiaires du dispositif :

• Les assurés d’un contrat Complémentaire Santé dit « Responsable »,
• Les assurés d’une Complémentaire Santé Solidaire (CSS).

 

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Le contrat Complémentaire Santé

Le dispositif 100% Santé est obligatoirement intégré à un Contrat dit « Responsable », il correspond au premier niveau des soins et équipements pris en charge, à la qualité contrôlée et intégralement remboursés.

L’assuré n’a aucune obligation, il reste libre de choisir l’offre qui lui convient.
Seule l’offre 100% Santé garantit un remboursement intégral par un contrat Complémentaire Santé dit « Responsable » !

2019 : mise en place de mesures pour diminuer le reste à charge.
2020 : application du dispositif 100% Santé sur une partie des soins et équipements.
2021 : extension du dispositif 100% Santé sur la totalité des soins et équipements.

 

Concernant L’optique

01.2020 : entrée en vigueur du dispositif 100% Santé, pour un équipement complet de lunettes de vue (verres à la correction + monture).

Pour les lunettes, 2 paniers possibles :

• Equipement 100% Santé (classe A) comportant :
     – Des verres à la correction du porteur avec les options : « Durci », « Aminci » et « Anti-reflet »,
     – Un choix minimal de 17 montures en 2 coloris différents, porté à 10 pour les enfants,
     – Un remboursement sur une période de 2 ans pour les adultes (sauf en cas de changement de correction),
     – Un plafonnement du prix de vente (PLV),
     – Le remboursement intégral par le contrat Complémentaire Santé « Responsable ».
     – L’application du tiers payant intégral (article 65 de la loi de financement de la Sécurité sociale 2021).
• Equipement libre (classe B) comportant :
     – Aucune limite de prix de vente, les tarifs sont libres,
     – Un remboursement de la monture plafonné à 100 €,
     – Un remboursement sur une période de 2 ans pour les adultes (sauf en cas de changement de correction),
     – Un remboursement complémentaire (Mutuelle) en fonction de la garantie du contrat.

A noter :
1° L’opticien a l’obligation de fournir un devis écrit avant la vente, reprenant à minima une offre 100% Santé.
2° La réglementation permet de dissocier la monture, des verres, ceci pour une liberté de choix.
Pour exemple : achat de verres de classe A et d’une monture de classe B.

Ce qui ne change pas :

• le taux de prise en charge du régime obligatoire : 60% de la BRSS.
• les conditions de renouvellement des lunettes : le délai minimum reste de 2 ans pour les adultes de plus de 16 ans (sauf dérogation liée à une modification de l’acuité visuelle) et de 1 an pour les moins de 15 ans.
• La durée de validité de l’ordonnance, soit 5 ans pour les + de 16 ans, 3 pour les + de 42 ans, 1 pour les – de 16 ans.
• Les conditions de pris en charge des autres soins et équipements (lentilles correctives, chirurgie réfractive…).

 

Concernant le dentaire

04.2019 : mise en place d’un prix de vente plafonné dans le cadre du panier 100% Santé, afin de diminuer le reste à charge.
01.2020 : entrée en vigueur du dispositif sur une partie des actes : soins et prothèses fixes.
01.2021 : extension du dispositif à l’ensemble du panier de soins.

Pour les prothèses dentaires, 3 paniers possibles :

• Prothèses 100% Santé comportant :
     – Divers matériaux en fonction de la localisation de la dent (visible ou non visible),
     – Des honoraires limités (HLF),
     – Le remboursement intégral par le contrat Complémentaire Santé « Responsable ».
     – L’application du tiers payant intégral (article 65 de la loi de financement de la Sécurité sociale 2021).
• Prothèses aux tarifs maîtrisés comportant :
     – Des matériaux de meilleure qualité,
     – Des honoraires limités (HLF),
     – Une prise en charge de la Sécurité Sociale optimisée,
     – Un remboursement complémentaire (Mutuelle) en fonction de la garantie du contrat.
• Prothèses aux tarifs libres comportant :
     – Aucune limite de prix de vente, les honoraires sont libres,
     – Une prise en charge de la Sécurité Sociale diminuée,
     – Un remboursement complémentaire (Mutuelle) en fonction de la garantie du contrat.

Détail du tarif des prothèses dentaires (cliquez-ici)

A noter :
1° Le dentiste a l’obligation de fournir un devis écrit et normé* avant d’entamer les soins, reprenant à minima des soins 100% Santé.
*Les obligations en détail (cliquez-ici)
2° Certains soins et équipements ne sont pas éligibles au dispositif, à l’exemple des traitements de l’orthodontie (orthopédie dento-faciale) et des actes hors nomenclature (implantologie, parodontologie…).

La stratégie du dispositif est de passer du curatif au préventif :

• Dans le cadre du programme M’T dents, les 3 à 24 ans ont accès, 1 fois tous les 3 ans, à un dépistage et des soins conservateurs entièrement pris en charge par l’assurance maladie ;
• Intégration de nouveaux soins préventifs pouvant prétendre à remboursement, à l’exemple de vernis fluoré chez les enfants présentant un risque carieux élevé ;
• Un forfait de prévention visant à couvrir intégralement un nombre déterminé de séances de soins, conseils et recommandations, est progressivement expérimenté.
• Revalorisation des soins conservateurs.

 

Concernant les aides auditives

Auparavant, une aide auditive était coûteuse, avec un reste à charge conséquent : 850 € en 2018 (moyenne). Pour y remédier :

01.2019 : augmentation de la base de remboursement de 100 € et mise en place d’un prix de vente plafonné destinée à diminuer le reste à charge.
01.2020 : nouvelle augmentation de la base de remboursement de 50 € et diminution du plafonnement du prix de vente de 200 €, soit un gain supplémentaire de 250 € /oreille.
01.2021 : entrée en vigueur du dispositif « 100% Santé » et une augmentation de la base de remboursement de 50 €.

Pour les aides auditives, 2 paniers possibles :

• Equipement 100% Santé (classe 1) comprenant :
     – 30 jours d’essai,
     – 4 ans de garantie,
     – Une sélection étendue de contour d’oreille, contour d’oreille à écouteur déportée ou intra-auriculaire,
     – 12 canaux de réglages pour assurer une adéquation de la correction au trouble auditif,
     – Au moins 3 options : système anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur de bruit du vent, synchronisation binaurale…,
     – Une prestation de suivi annuelle pour l’adaptation du réglage de l’appareil en fonction de la perte auditive,
     – Un remboursement sur une période de 4 ans,
     – Un plafonnement du prix de vente (PLV),
     – Le remboursement intégral par le contrat Complémentaire Santé « Responsable ».
     – L’application du tiers payant intégral (article 65 de la loi de financement de la Sécurité sociale 2021).
  
• Equipement libre (classe 2) comportant :
     – Aucune limite de prix de vente, les tarifs sont libres,
     – Un remboursement complémentaire (Mutuelle) en fonction de la garantie du contrat,
     – Dans le cadre du dispositif « Responsable », le remboursement (Sécu + Mutuelle) est plafonné à 1 700 € /oreille.

A noter :
Le professionnel a l’obligation de fournir un devis écrit avant la vente, reprenant à minima une offre 100% Santé.

Prévention :

Pour la jeunesse, dans le cadre de la prévention des risques afin de diminuer les besoins de prise en charge, les moins de 16 ans ont l’obligation d’effectuer des examens avec bilan auditif intégralement pris en charge par l’assurance maladie et la complémentaire santé.

Pour accompagner le vieillissement de la population, et donc l’augmentation prévisionnelle des besoins, le gouvernement envisage une augmentation progressive de formateurs professionnels des audioprothésistes.

 

L’impact du dispositif sur le contrat Complémentaire Santé

La facture n’est pas être neutre, d’autant plus que la population Française est vieillissante, donc une hausse naturelle des dépenses de soins.

Les besoins de financement conduisent mécaniquement à une forte évolution tarifaire.

 

Lien utile

Les remboursements Optique / Dentaire / Aides auditives