LE CONTRAT RESPONSABLE ET SOLIDAIRE

Depuis 2004, pour bénéficier de certains avantages, la Loi (articles L 871-1, R 871-1 et R 871-2 du Code de la Sécurité Sociale) encadre la prise en charge des organismes Complémentaire Santé (Mutuelle).

Les avantages :

  • Allègement de la taxe sur les conventions d’assurance,
  • Déductibilité fiscale et sociale pour une couverture collective (entreprise),
  • Déductibilité fiscale Madelin pour les indépendants (SSI)

Pour en bénéficier, les contrats Complémentaire Santé doivent être « Responsable et Solidaire », c’est à dire :

 

LE CONTRAT RESPONSABLE :

le contrat est « responsable » lorsqu’il prévoit :

 

LES SOINS DE VILLE :
les consultations de médecins généralistes ou spécialistes, examens en laboratoire de biologie, actes de radiologie et soins dentaires doivent être pris en charge au minimum à 100% du Ticket Modérateur
Ticket Modérateur en détail

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LES DÉPASSEMENTS D’HONORAIRES :
Dans le but de modérer les dépassements d’honoraires des praticiens conventionnés, les pouvoirs publics ont créé le Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée (DPTAM), qui regroupe le Contrat d’Accès aux Soins (CAS) et l’Option Pratique Tarifaire Maitrisée (OPTAM ou OPTAM-CO).
L’objectif est l’amélioration de la prise en charge des régimes obligatoire (Sécu.) et complémentaire (Mutuelle) : 

  • Médecin signataire du DPTAM: il n’y a aucun plafonnement, la Complémentaire est libre de sa garantie.
  • Médecin NON signataire, la Complémentaire à l’obligation de limiter le taux de sa garantie à hauteur de 100% de la base de remboursement. Elle doit également diminuer sa prise en charge au minimum de 20% de celui prévu pour le médecin signataire du DPTAM.

Exemple d’un taux « Mutuelle » des médecins DPTAM de 250% :
Pour des honoraires fixées à 72 €, dont la base de remboursement est de 30 €, dans le cadre d’un médecin signataire du DPTAM, le remboursement Mutuelle est intégral (hors participation forfaitaire). Dans le cas contraire, la Mutuelle est limitée à 30 € (plafond).

Le DPTAM en détail

Attention : Dans le cadre de consultations réalisées en dehors du Parcours de Soins Coordonnées, les dépassements d’honoraires ne peuvent prétendre à aucun remboursement.

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LES FRAIS HOSPITALIERS :
Les prestations, consultations et actes externes des établissement doivent être pris en charge au minimum à 100% du Ticket Modérateur, le forfait journalier hospitalier ne doit pas être limité.

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LES MÉDICAMENTS :
Les médicaments au service médical rendu majeur doivent être pris en charge au minimum à 100% du Ticket Modérateur.

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LE DENTAIRE :
Les soins, les prothèses et l’orthodontie doivent être prise en charge au minimum à 100% du Ticket Modérateur.

A compter du 01.01.2019, la réforme « 100% santé » prévoit une meilleure prise en charge : En savoir plus

Egalement, à compter du 01.01.2020, les régimes collectifs (salariés) doivent prévoir un remboursement minimal de 25% en plus des tarifs de responsabilité pour les frais de prothèses dentaires et traitements d’orthodontie dento-faciale qui ne figurent pas au panier « 100% santé ».

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L’OPTIQUE :
Concernant les lunettes, la prise en charge est limitée selon la fréquence du renouvellement et la correction (simple, complexe…).

  • Pour les majeurs : un équipement tous les 2 ans. En cas d’évolution justifiée du besoin de correction, le délai est ramené à 1 an.
  • Pour les mineurs : un équipement par an.
  • La monture est plafonnée à 150 € jusqu’au 31.12.2019, puis 100 € à partir du 01.01.2020.
  • Si le régime complémentaire ne rembourse pas au delà des tarifs de responsabilité, les verres et monture doivent être pris en charge au minimum à 100% du Ticket Modérateur (4,81 € pour les verres simples (40% de 12,04 €)).

Si le régime complémentaire rembourse au delà des tarifs de responsabilité, des planchers et plafonds sont exigés selon la correction, monture comprise :

  • correction simple*(a) : le remboursement doit-être compris entre 50 € et 420 €.
    Pour les régimes collectifs, le minimum est porté à 100 € à compter du 01.01.2020.
  • correction complexe*(c), y compris les progressifs : le remboursement doit-être compris entre 200 € et 700 €.
  • correction très complexe*(f) : le remboursement doit-être compris entre 200 € et 800 €.
  • correction mixte simple/complexe (b)  : le remboursement doit-être compris entre 125 € et 560 €.
    Pour les régimes collectifs, le minimum est porté à 150 € à compter du 01.01.2020.
  • correction mixte simple/très complexe (d) : le remboursement doit-être compris entre 125 € et 610 €. 
    Pour les régimes collectifs, le minimum est porté à 150 € à compter du 01.01.2020.
  • correction mixte complexe/très complexe (e) : le remboursement doit-être compris entre 200 € et 750 €.

*En savoir plus sur la définition des corrections

Précision :

1) Pour les entreprises, lorsque le forfait ANI (Accord National Interprofessionnel) est supérieur au plancher des garanties des contrats responsables, il remplace ce dernier. Par exemple, pour des verres dits simples, c’est le plancher de 100 €  (forfait ANI) qui prend le pas sur le plancher «contrats responsables» de 50 €.

2) Il n’y a aucune obligation pour les lentilles.

A compter du 01.01.2020, la réforme « 100% santé » prévoit une meilleure prise en charge : En savoir plus

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LES PROTHÈSES AUDITIVES :

A compter du 01.01.2019, la réforme « 100% santé » prévoit une meilleure prise en charge : En savoir plus

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LA PRÉVENTION :
La participation pour au moins deux prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard de certains objectifs de santé publique et figurant sur la liste de prestations fixées par arrêté pris après avis de la Haute Autorité de Santé et de l’Union Nationale des Organismes d’Assurance maladie Complémentaire (UNOCAM).

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LES EXCLUSIONS
La participation forfaitaire (1 €), les franchises médicales et les dépassements d’honoraires des soins effectués en dehors du Parcours de Soins Coordonnées, ne peuvent être prise en charge par la Complémentaire Santé.

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LE CONTRAT SOLIDAIRE :

Le contrat est « solidaire » lorsque les cotisations ne sont pas fixées en fonction de l’état de santé de l’assuré et lorsqu’aucun questionnaire médical est demandé au moment de l’adhésion.

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Aujourd’hui, la très grande majorité des mutuelles propose des contrats responsables et solidaires (+90%).