LE CONTRAT RESPONSABLE ET SOLIDAIRE

Depuis 2004, pour bénéficier de certains avantages, la Loi (articles L 871-1, R 871-1 et R 871-2 du Code de la Sécurité Sociale) encadre la prise en charge des organismes Complémentaire Santé (Mutuelle).

Les avantages :

  • Allègement de la taxe sur les conventions d’assurance,
  • Le bénéfice du Dispositif 100% Santé
  • Déductibilité fiscale et sociale pour une couverture collective (entreprise),
  • Déductibilité fiscale Madelin pour les indépendants (SSI).

Pour en bénéficier, les contrats Complémentaire Santé doivent être « Responsable et Solidaire », c’est à dire :

 

LE CONTRAT RESPONSABLE :

le contrat est « Responsable » lorsqu’il prévoit (au minimum) :

 

LES SOINS DE VILLE :
Le remboursement du Ticket Modérateur des actes pris en charge par la Sécurité Sociale : honoraires médicaux (consultations, actes techniques médicaux, radiologie…), honoraires paramédicaux (infirmier, kiné…), examens en laboratoire et matériel médical.

Particularité des dépassements d’honoraires :

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LES FRAIS HOSPITALIERS :
Le remboursement du Ticket Modérateur des actes pris en charge par la Sécurité Sociale (frais de séjour, honoraires…) et le remboursement intégral du forfait journalier hospitalier.

A noter : Cette disposition ne s’applique pas aux longs séjours (EHPAD, gérontologie…), pour lequel une Complémentaire Santé n’est pas destinée à intervenir, contrairement à une couverture « Dépendance ».

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LES MÉDICAMENTS :
Le remboursement du Ticket Modérateur des médicaments au service médical rendu majeur (65%).

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LE DENTAIRE :
Le remboursement suivant :

  • pour les soins et prothèses 100% Santé : remboursement intégral
  • pour les soins et prothèses des offres maîtrisée ou libre, et l’orthodontie :
      1. pour un régime individuel : 100% du Ticket Modérateur,
      2. pour un régime collectif : 100% du Ticket Modérateur +25% du tarif de responsabilité.

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L’OPTIQUE :
Le remboursement des équipements de lunettes selon :

1. La fréquence :

  • Pour les majeurs : un équipement tous les 2 ans.
      En cas d’évolution de la correction, le délai est ramené à 1 an.
  • Pour les mineurs : un équipement par an.

2. Le type de correction :

  • pour un équipement 100% Santé (verres et/ou monture) : remboursement intégral
  • Pour un équipement libre :
      1. La monture est limitée à 100 €,
      2. L’équipement (verres/monture) est encadré* selon la correction visuelle, lorsque le contrat prévoit un remboursement supérieur au Ticket Modérateur.

*Barème de remboursement selon la correction (monture comprise) :

  • correction simple*(a) : entre 50 € et 420 €.
    Pour les régimes collectifs, le minimum est porté à 100 €.
  • correction complexe*(c), y compris les progressifs : entre 200 € et 700 €.
  • correction très complexe*(f) : entre 200 € et 800 €.
  • correction mixte simple/complexe (b)  : entre 125 € et 560 €.
    Pour les régimes collectifs, le minimum est porté à 150 €.
  • correction mixte simple/très complexe (d) : entre 125 € et 610 €. 
    Pour les régimes collectifs, le minimum est porté à 150 €.
  • correction mixte complexe/très complexe (e) : entre 200 € et 750 €.

*En savoir plus sur la définition des corrections

Précision :

1. Pour les régimes collectifs (entreprise), lorsque le forfait ANI (Accord National Interprofessionnel) est supérieur au plancher des garanties des contrats responsables, il remplace ce dernier.
2. Il n’y a aucune obligation pour les lentilles correctives.

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LES AIDES AUDITIVES :
Le remboursement selon l’offre choisie :

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LA PRÉVENTION :
La participation pour au moins deux prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard de certains objectifs de santé publique et figurant sur la liste de prestations fixées par arrêté pris après avis de la Haute Autorité de Santé et de l’Union Nationale des Organismes d’Assurance maladie Complémentaire (UNOCAM).

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LES EXCLUSIONS
Ne peuvent prétendre à remboursement :

  • la participation forfaitaire (1 €),
  • les franchises médicales,
  • les dépassements d’honoraires pour les soins effectués en dehors du Parcours de Soins Coordonnées.

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LE CONTRAT SOLIDAIRE :

Le contrat est « Solidaire » lorsque les cotisations ne sont pas fixées en fonction de l’état de santé de l’assuré.

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A savoir : La majorité des Mutuelles commercialise des contrats responsables et solidaires : ~90% (2019).