LE CONTRAT RESPONSABLE ET SOLIDAIRE

Depuis 2004, pour bénéficier de certains avantages, la Loi (articles L 871-1, R 871-1 et R 871-2 du Code de la Sécurité Sociale) encadre la prise en charge des organismes Complémentaire Santé (Mutuelle).

Les avantages :

  • Allègement de la taxe sur les conventions d’assurance,
  • Le bénéfice du Dispositif 100% Santé
  • Déductibilité fiscale et sociale pour une couverture collective (entreprise),
  • Déductibilité fiscale Madelin pour les indépendants (SSI).

Pour en bénéficier, les contrats Complémentaire Santé doivent être « Responsable et Solidaire », c’est à dire :

 

LE CONTRAT RESPONSABLE :

le contrat est « responsable » lorsqu’il prévoit :

 

LES SOINS DE VILLE :
les honoraires médicaux (consultations, actes techniques médicaux, radiologie…), les honoraires paramédicaux (infirmier, kiné…) et les examens en laboratoire doivent être pris en charge au minimum à 100% du Ticket Modérateur.

Particularité des dépassements d’honoraires :

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LES FRAIS HOSPITALIERS :
Les prestations, consultations et actes externes des établissement doivent être pris en charge au minimum à 100% du Ticket Modérateur, le forfait journalier hospitalier ne doit pas être limité.

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LES MÉDICAMENTS :
Les médicaments au service médical rendu majeur doivent être pris en charge au minimum à 100% du Ticket Modérateur.

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LE DENTAIRE :
Les soins*, les prothèses* et l’orthodontie doivent être prise en charge au minimum :

  • pour un régime individuel : 100% du Ticket Modérateur,
  • pour un régime collectif : +25% du tarif de responsabilité.

*Ce dispositif prévoit également le remboursement intégral des soins et prothèses 100% Santé : En savoir plus

En dehors du panier de soins 100% Santé, les régimes collectifs (salariés) prévoient un remboursement minimal de 25% en plus des tarifs de responsabilité pour les frais de prothèses dentaires et traitements d’orthodontie dento-faciale.

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L’OPTIQUE :
Concernant les lunettes*, la prise en charge est limitée selon la fréquence du renouvellement et la correction (simple, complexe…).

  • Pour les majeurs : un équipement tous les 2 ans. En cas d’évolution justifiée du besoin de correction, le délai est ramené à 1 an.
  • Pour les mineurs : un équipement par an.
  • La monture est plafonnée à 100 €.
  • Si le régime complémentaire ne rembourse pas au delà des tarifs de responsabilité, le remboursement complémentaire doit être au minimum à hauteur du Ticket Modérateur.

*Ce dispositif prévoit également le remboursement intégral d’un équipement 100% Santé (classe A) : En savoir plus

En dehors d’un équipement 100% Santé, si le régime complémentaire rembourse au delà des tarifs de responsabilité, des planchers et plafonds sont exigés selon la correction, monture comprise :

  • correction simple*(a) : le remboursement doit-être compris entre 50 € et 420 €.
    Pour les régimes collectifs, le minimum est porté à 100 €.
  • correction complexe*(c), y compris les progressifs : le remboursement doit-être compris entre 200 € et 700 €.
  • correction très complexe*(f) : le remboursement doit-être compris entre 200 € et 800 €.
  • correction mixte simple/complexe (b)  : le remboursement doit-être compris entre 125 € et 560 €.
    Pour les régimes collectifs, le minimum est porté à 150 €.
  • correction mixte simple/très complexe (d) : le remboursement doit-être compris entre 125 € et 610 €. 
    Pour les régimes collectifs, le minimum est porté à 150 €.
  • correction mixte complexe/très complexe (e) : le remboursement doit-être compris entre 200 € et 750 €.

*En savoir plus sur la définition des corrections

Précision :

1) Pour les entreprises, lorsque le forfait ANI (Accord National Interprofessionnel) est supérieur au plancher des garanties des contrats responsables, il remplace ce dernier.

2) Il n’y a aucune obligation pour les lentilles correctives.

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LES PROTHÈSES AUDITIVES :

A compter du 01.01.2021, ce dispositif prévoit le remboursement intégral d’un équipement 100% Santé (classe I) : En savoir plus

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LA PRÉVENTION :
La participation pour au moins deux prestations de prévention considérées comme prioritaires au regard de certains objectifs de santé publique et figurant sur la liste de prestations fixées par arrêté pris après avis de la Haute Autorité de Santé et de l’Union Nationale des Organismes d’Assurance maladie Complémentaire (UNOCAM).

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LES EXCLUSIONS
Ne peuvent prétendre à remboursement :

  • la participation forfaitaire (1 €),
  • les franchises médicales,
  • les dépassements d’honoraires pour les soins effectués en dehors du Parcours de Soins Coordonnées.

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LE CONTRAT SOLIDAIRE :

Le contrat est « solidaire » lorsque les cotisations ne sont pas fixées en fonction de l’état de santé de l’assuré.

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A savoir : La majorité des Mutuelles commercialise des contrats responsables et solidaires : ~90% (2019).