La réforme « 100% Santé »,

Des frais optiques, dentaires et auditifs remboursés intégralement.

 

Explication

De nombreux Français renoncent aux soins, faute de moyen : 10% en optique, 17% en dentaire, 67% pour l’audition.
En 2014, le reste à charge moyen est estimé à : 65 € pour un équipement optique (monture + verres), 195 € pour une couronne dentaire en céramique, 850 € pour un appareil auditif.
Il s’agit pourtant de soins essentiels ayant des répercussions importantes sur la vie sociale et professionnelle, mais aussi sur la santé.

Jusqu’en 2019, ces équipements sont fixés librement et coûteux.

 

L’objectif

Les mesures :

Entre 2019 et 2021, le gouvernement va encadrer le prix limite de vente (PLV) et imposer des plafonds de prise en charge pour limiter l’inflation.
Un travail d’entente entre les pouvoirs publics, les syndicats professionnels, les fédérations d’organismes assureurs et les fabricants ont permis l’élaboration de « paniers de soins ».
Les professionnels de santé devront respecter de nouvelles obligations et proposer des « paniers de soins » définis. Il s’agit d’offres pré-établies, composées d’équipements de qualité répondant aux besoins de santé essentiels, avec des prix limite de vente et des plafonds de remboursement.

Le panier de soins « 100% Santé » :

Mesure phare, elle est inédite et doit, à terme, permettre l’accès à des soins essentiels de qualité, destinée à garantir à tous les Français un égal accès aux soins pour leurs frais optiques, dentaires et auditifs.
Le patient bénéficiant d’un contrat de complémentaire santé (95% de la population) ou de la CMU-C aura la possibilité d’accéder à un équipement intégralement remboursé, sans « Reste à charge ».
Toutefois, cela n’est pas une obligation, le patient est libre de dépenser plus s’il le souhaite.

Les engagements :

Pour parvenir à proposer une offre sans reste à charge sur ces trois postes de soins, tout le monde doit y mettre du sien : l’assurance maladie qui s’engage à améliorer le niveau de prise en charge ; les complémentaires qui adaptent leurs prestations pour une prise en charge totale des paniers de soins « 100% Santé » ; les professionnels de santé qui appliquent les prix limites de vente (PLV).

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Le contrat Complémentaire Santé

Le panier de soins « 100% Santé » est mis en œuvre dans le cadre du Contrat dit « Responsable », il correspond au premier niveau des soins et équipements pris en charge, à la qualité contrôlée et intégralement remboursés.

L’assuré n’a aucune obligation, il restera libre de choisir l’offre qui lui convient.
Seule l’offre « 100% Santé » garantit un remboursement intégral !

Dès 2019, des mesures sont mises en places pour diminuer le reste à charge, jusqu’à un remboursement intégral en 2021.
Dès 2020, le contrat d’assurance complémentaire dit « Responsable » évoluera pour intégrer cette réforme, ce qui permettra à l’assuré de bénéficier de la qualité des équipements inclus dans le panier « 100% Santé ».

Les trois secteurs concernés par la réforme (optique, dentaire et audiologie) présentent chacun des spécificités d’organisation et calendriers d’application distincts.

 

Concernant L’optique

01.2020 : entrée en vigueur du « Zéro reste à charge », pour un équipement complet de lunettes de vue (verres + monture).
Il implique la refonte de la nomenclature optique nécessitant une réécriture des garanties médicales des assurances complémentaires.

Pour les lunettes, 2 paniers possibles :

  • classe A « 100% Santé », comportant les options « Durci », « Aminci » et « Anti-reflet », avec un plafonnement du prix de vente.
  • classe B « Offre libre », pour laquelle la Complémentaire Santé sera limitée dans la prise en charge de la monture : 100 € maximum.

L’opticien aura l’obligation de faire apparaître les 2 offres dans son devis.

Pour garantir la liberté de choix, la réglementation autorise le porteur à associer des verres de classe A à une monture de classe B. Dans ce cas, les verres seront intégralement remboursés, la monture jusqu’à hauteur de 100 €.

Ce qui ne change pas :

  • le taux de prise en charge du régime obligatoire : 60% de la BRSS.
  • les conditions de renouvellement des lunettes : le délai minimum reste de 2 ans pour les adultes de plus de 16 ans (sauf dérogation liée à une modification de l’acuité visuelle) et de 1 an pour les moins de 15 ans.
  • La durée de validité de l’ordonnance reste la même, soit 5 ans pour les + de 16 ans, 3 pour les + de 42 ans, 1 pour les – de 16 ans.

 

Concernant le dentaire

04.2019 : mise en place d’un prix de vente plafonné dans le cadre du panier « 100% Santé », afin de diminuer le reste à charge.
01.2020 : entrée en vigueur du « Zéro reste à charge » sur une partie des actes du panier « 100% Santé ».
01.2021 : le « Zéro reste à charge » sera étendu à l’ensemble des actes du panier « 100% Santé ».

Pour les prothèses dentaires, 3 paniers possibles :

  • « 100% Santé » : avec un choix entre divers matériaux, dont la qualité esthétique (matériau) dépendra de la localisation de la dent (visible ou non visible) ;
  • « Offre modérée » : pour un accès aux matériaux de meilleure qualité ;
  • « Offre libre » : pour les techniques et matériaux sophistiqués.

La stratégie du « 100% Santé » est de passer du curatif au préventif :

  • Dans le cadre du programme M’T dents, les 3 à 24 ans auront accès, a minima 1 fois tous les 3 ans, à un dépistage et des soins conservateurs entièrement pris en charge par l’assurance maladie obligatoire ;
  • De nouveaux types de soins préventifs seront désormais remboursés, comme l’application d’un vernis fluoré chez les enfants présentant un risque carieux élevé ;
  • Un forfait de prévention visant à couvrir intégralement un nombre déterminé de séances de soins, conseils et recommandations, sera progressivement expérimenté. En dehors de ces séances, les soins conservateurs seront revalorisés.

 

Concernant l’appareillage auditif

L’acquisition d’une aide auditive est coûteuse, le reste à charge moyen d’un appareil est de 850 € en 2018.

01.2019 : augmentation de la base de remboursement de 100 € et mise en place d’un prix de vente plafonné, ce qui diminuera le reste à charge.
01.2020 : la base de remboursement augmente à nouveau de 50 € et le plafonnement du prix de vente diminuera de 200 €, soit un gain supplémentaire de 250 € /oreille.
01.2021 : entrée en vigueur un « Zéro reste à charge ».

Pour les prothèses dentaires, 2 panier possibles :

  • classe 1 « 100% Santé », comprenant des services : 30 jours d’essai ; 4 ans de garantie ; 3 options encadrées minimum (système anti-acouphène, connectivité sans fil, réducteur de bruit du vent, synchronisation binaurale…) ; prestation de suivi, au moins une fois par an, pour adapter en continu le réglage de l’appareil en fonction de l’évolution de la perte auditive.
  • classe 2 « Offre libre ».

L’audioprothésiste aura l’obligation de faire apparaître les 2 offres dans son devis.

Prévention :

Pour la jeunesse, dans le cadre de la prévention des risques afin de diminuer les besoins de prise en charge, les moins de 16 ans bénéficieront d’examens obligatoires avec bilan auditif intégralement pris en charge par l’assurance maladie et la complémentaire santé.

Pour accompagner le vieillissement de la population, et donc l’augmentation prévisionnelle des besoins, le gouvernement augmentera progressivement les effectifs des formations professionnelles des audioprothésistes.

 

Lien utile

Gouvernement.fr