Comment choisir sa garantie Frais de Santé ?
Le type de contrat
Il faut distinguer 2 types de contrat :
- Le contrat « Responsable et Solidaire » : Il encadre les conditions de prise en charge des Complémentaires Santé et permet le bénéfice de certains avantages : taxe avantageuse, déductibilité fiscale, accès au panier de soins « 100% Santé »…
- Le contrat libre ou NON responsable : La prise en charge est libre, mais ce n’est pas sans conséquence : taxe plus élevée, aucune déductibilité fiscale, perte du bénéfice des dispositifs du contrat Responsable, à l’exemple de celui du 100% Santé…
+90% des contrats sont « Responsable et Solidaire ».
La lecture du tableau de garantie :
- Un contrat Mutuelle Santé est principalement destiné à compléter le remboursement de la Sécurité Sociale.
Le remboursement de la Mutuelle est conditionnée par la prise en charge de la Sécurité Sociale. La Mutuelle intervient en 2ème niveau.
Certains frais non remboursables par la Sécurité Sociale peuvent être pris en charge par la Complémentaire, s’ils sont notifiés au contrat (frais de confort hospitalier, médecines douces…). - Un taux s’exprime, dans de nombreux cas, en % de la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité Sociale. La part du régime obligatoire est incluse dans la calcul.
Prenons l’exemple d’une consultation basée à 23 €. Pour une taux de 200%, vous percevrez jusqu’à 46 € de remboursement (23 € X 200%), tous régimes confondus, sans la déduction d’éventuelles participations. - Un montant en €uro s’ajoute au remboursement du régime obligatoire.
- La Base de Remboursement (BR) : les actes médicaux sont répertoriés selon une nomenclature fixée par Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) qui sert de base de calcul pour la prise en charge.
- Le Ticket Modérateur (TM) : il correspond à la différence entre la base de remboursement et le taux de remboursement de la Sécurité Sociale.
Prenons l’exemple d’une consultation basée à 23 €, avec une prise en charge du régime obligatoire à 70%, le ticket modérateur est de 6,90 € (23 € – (23 X 70%).
Lorsque le taux de la Sécurité Sociale est de 100% (ALD, grossesse, accident du travail…), le ticket modérateur est alors nul. - Le Plafond de la Sécurité Sociale (PMSS), montant défini par arrêté ministériel.
- Le remboursement est limité aux dépenses réellement engagés.
Les frais hospitaliers :
Pour faire un bon choix dans la couverture, il faut distinguer plusieurs critères :
- Le type d’établissement : conventionné ou non conventionné.
Favoriser les établissements conventionnés permet un reste à charge plus faible. - Le type de secteur : public (hôpital) ou privé (clinique).
Favoriser le secteur public permet de limiter les frais, principalement les dépassements d’honoraires et les frais de confort*. - Le type du séjour :
– sans nuitée (ambulatoire) ;
– médical, chirurgical, obstétrique ;
– soins de suite (rééducation, réadaptation, convalescence, repos…) ;
– psychiatrie et assimilé ;
– long* séjour : EHPAD, gérontologie…
Un long séjour n’est pas pris en charge par une Complémentaire Santé, contrairement à un contrat dépendance.
Conseil : Prenez connaissance des conditions de prise en charge qui comporte des limitations et des exclusions.
A noter : Les frais de confort hospitalier (chambre individuelle…) ne peuvent être facturés s’ils ne sont pas issus d’une exigence du patient ou que le coût ne lui ait pas été communiqué au préalable.
La pharmacie :
Depuis quelques années, pour faire face à aux dépenses grandissantes, la Sécurité Sociale a instauré différentes prises en charges selon l’importance du médicament, laissant un reste à charge de plus en plus élevé.
Les médicaments en détail (Cliquez ici)
Les frais du médecin :
Pour la prise en charge de ces frais (consultations, actes techniques médicaux, actes chirurgicaux…), il faut distinguer différentes catégories.
- Le secteur 1 : Le médecin ne pratique pas de dépassements d’honoraires.
Dans la majorité des contrats complémentaires, le remboursement est intégral. - Le secteur 2 :
1/ Le médecin est signataire d’un DPTAM*.
Selon la garantie du contrat complémentaire « Responsable et Solidaire », la prise en charge est meilleur.
2/ Le médecin n’est pas signataire d’un DPTAM*.
Le contrat complémentaire « Responsable et Solidaire » est alors limité dans son remboursement. - Le secteur 3 : Le médecin n’est pas conventionné, il n’a aucun lien avec la Sécurité Sociale.
La base de remboursement est extrêmement faible (-1 €). Le reste à charge est souvent important.
*DPTAM : Dispositif de Pratique Tarifaire Maîtrisée, tel que OPTAM / OPTAM-CO / CAS.
Astuce :
Favoriser un médecin de secteur 1 permet un remboursement de qualité, voire intégral.
A défaut, favoriser un médecin de secteur 2 signataire d’un DPTAM* pourrait vous permettre un meilleur remboursement, selon la garantie du contrat.
Les soins courants :
- Les analyses en laboratoire
- La radiologie, l’imagerie
- Les auxiliaires médicaux : infirmier, kiné, orthoptiste, orthophoniste…
L’optique :
Le prix des lunettes varie selon le type de correction, alors que la Sécurité Sociale rembourse entre 3,40 € et 16,42 € pour un équipement complet.
- Les lunettes* en correction simple : le prix moyen est de moins de 300 € (135 € pour la monture + 143 € pour les verres).
Pour une entrée de gamme, comptez entre 40 et 80 €. - Les lunettes* en correction complexe ou progressive : le prix moyen est de moins de 600 € (135 € pour la monture, 433 € pour les verres).
Pour une entrée de gamme, comptez entre 130 à 300 €. - Les lunettes* en correction très complexe : le coût d’achat est important, mieux vaut prévoir un forfait optique élevé.
- Les lentilles correctives : Les lentilles jetables ne sont pas prises en charge par le régime obligatoire, seule la mutuelle peut intervenir.
- Les lentilles d’agrément : n’ayant pas d’utilité médicale, elles sont à votre charge.
- La chirurgie réfractive : elle consiste à corriger la vue par une intervention au laser, ce qui a pour but de ne plus avoir besoin de lunettes.
La Sécurité Sociale ne prend pas en charge ce type d’intervention, il faut compter environ 1 500 € par œil.
*Le panier de soins « 100% Santé » prévoit un remboursement intégral : En savoir +
Les frais dentaires :
- Les soins* : la majorité des dentistes ne facture pas de dépassements d’honoraires pour ces frais.
Un taux Mutuelle de 100% est souvent suffisant. - Les prothèses* prises en charge : les couronnes, les bridges, les pivots… sont pris en charge par l’assurance maladie sur une base qui n’est pas suffisante, soit un dépassement d’honoraires souvent significatif.
Pour une couronne en céramique, il faut compter environ 550 €, alors que le remboursement du régime obligatoire est faible : 75,25 €.
A titre d’exemple, lorsque la mutuelle propose un taux à 300%, dans ce cas, vous percevrez 247,25 € + 75,25 € de la Sécu., soit un total de 322,50 €. - Les prothèses dentaires refusées : La Sécurité Sociale n’intervient pas pour les implants, la parodontologie…
Pour 1 implant, il faut compter entre 1 500 et 1 800 €. - L’orthodontie enfant (-16 ans) : traitement semestriel qui a pour but d’aligner les dents pour une meilleure hygiène de vie.
La Sécurité Sociale rembourse 193,50 € /semestre, alors que les frais s’élèvent en moyenne entre 550 et 700 € /semestre.
Un taux Mutuelle à 300% représente un remboursement de 387 € /semestre. - L’orthodontie adulte (à partir de 16 ans) : Le principe est le même que pour l’enfant, mais le traitement n’est pas pris en charge par la Sécurité Sociale. Seule la Mutuelle peut intervenir si le contrat le prévoit.
*Le panier de soins « 100% Santé » prévoit un remboursement intégral : En savoir +
Les actes Hors Nomenclature, non remboursables par la Sécurité Sociale :
Des actes qui ne sont pas répertoriés par la Sécurité Sociale ne sont pas pris en charge par le régime obligatoire.
Seule la mutuelle peut prévoir un remboursement, pour une meilleure maîtrise de vos frais, tels que :
- La médecine douce : l’ostéopathie, l’acupuncture, le chiropractie, la naturopathie…
- Les frais dentaires : les implants, la parodontologie, l’orthodontie adulte…
- L’optique : les lentilles correctrice, la chirurgie réfractive, le traitement de l’œil…
- La pédicurie, la podologie
- La diététique…
- La psychologie, sexologie…
Les prothèses (hors dentaires) :
- Les aides auditives* : la Sécurité Sociale n’est pas généreuse dans sa prise en charge, alors que les avancées technologiques sont rapides dans ce domaine.
Sa prise en charge est de 210 à 300 € /appareil (+20 ans), alors que le prix moyen est de 1 500 € / appareil.
- Le petit appareillage : orthèses ou aides techniques (colliers cervicaux, semelles orthopédiques, ceintures médicales…)
- Le grand appareillage : véhicules pour handicapé physique…
*Le panier de soins « 100% Santé » prévoit un remboursement intégral : En savoir +
Les cures thermales :
Selon les pathologies, certaines cures sont prises en charge par la Sécurité Sociale (voir le médecin traitant).
Certains frais restent cependant à votre charge, comme le ticket modérateur des soins, les frais de transport et d’hébergement.