Comment choisir sa garantie Frais de Santé

Ce qu’il faut savoir :

 

La lecture du tableau de garantie :

  • Le principe général de la Complémentaire Santé est de compléter le régime de base (Sécurité Sociale). la Mutuelle intervient en 2ème niveau.
  • Un taux s’exprime, dans de nombreux cas, en % de la Base de Remboursement (BR) de la Sécurité Sociale. La part du régime obligatoire est incluse dans la calcul. Prenons l’exemple d’une consultation basée à 23 €. Pour une taux de 200%, vous percevrez jusqu’à 46 € de remboursement (23 € X 200%), tous régimes confondus.
  • Un montant en € s’ajoute au remboursement du régime obligatoire.
  • TM = Ticket Modérateur : il correspond à la différence entre la base de remboursement et le taux de remboursement de la Sécurité Sociale. Prenons l’exemple d’une consultation basée à 23 €, avec une prise en charge du régime obligatoire à 70%, le ticket modérateur est de 6,90 € (23 € – (23 X 70%). Lors d’une prise en charge à 100% pour une affection de longue durée, le ticket modérateur est alors nul.
  • BR = Base de Remboursement : les actes médicaux sont répertoriés selon une nomenclature fixée par Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM) qui sert de base de calcul pour la prise en charge.
  • PMSS = Plafond Mensuel de la Sécurité Sociale : ce montant est révisé au 1er janvier de chaque année.
  • Le remboursement est limité aux dépenses réellement engagés.

 

Les frais hospitaliers :

Pour faire un bon choix dans la couverture, il faut distinguer plusieurs critères :

  • Le type d’établissement : conventionné ou non conventionné
  • La catégorie de l’établissement : secteur publique (hôpital) ou privé (clinique)
  • Le type de séjour : médical, chirurgical, spécialisé (rééducation, réadaptation, repos, psychiatrie, gérontologie…)
  • Les frais de confort : la chambre individuelle, l’accompagnant, la télévision, le téléphone…

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La pharmacie :

Depuis quelques années, pour faire face à aux dépenses grandissantes, la Sécurité Sociale a instauré différentes prises en charges selon l’importance du médicament, laissant un reste à charge de plus en plus élevé.

Les médicaments en détail (Cliquez ici)

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Les frais du médecin :

Pour la prise en charge de ces frais (consultations, actes techniques médicaux, actes chirurgicaux…), il faut distinguer différentes catégories.

  • Le médecin qui ne pratique pas de dépassements d’honoraires (secteur 1) : dans la majorité des contrats, tout est pris en charge.
  • Le médecin qui pratique des dépassements d’honoraires dans le cadre du Contrat d’Accès aux Soins (CAS) : selon le niveau de garantie choisi, la prise en charge peut-être complète.
  • Le médecin qui pratique des dépassements d’honoraires sans engagement : dans le cadre des contrats dits « Responsable », la mutuelle est plafonnée dans son remboursement.
  •  Le médecin non conventionné (aucun lien avec la Sécurité Sociale – secteur 3) : la base de remboursement est extrêmement faible (-1 €). Le reste à charge est souvent important.

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Les soins courants :

  • Les analyses en laboratoire
  • La radiologie, l’imagerie
  • Les auxiliaires médicaux : infirmier, kiné, orthoptiste, orthophoniste…

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L’optique :

Le prix des lunettes varie selon le type de correction, alors que la Sécurité Sociale rembourse entre 3,40 € et 16,42 € pour un équipement complet.

  • Les lunettes en correction simple : le prix moyen est de moins de 300 € (135 € pour la monture + 143 € pour les verres). Pour une entrée de gamme, comptez entre 40 et 80 €.
  • Les lunettes en correction complexe ou progressive : le prix moyen est de moins de 600 € (135 € pour la monture, 433 € pour les verres). Pour une entrée de gamme, comptez entre 130 à 300 €.
  • Les lunettes en correction très complexe : le coût d’achat est important, mieux vaut prévoir un forfait optique élevé.
  • Les lentilles correctives : Les lentilles jetables ne sont pas prises en charge par le régime obligatoire, seule la mutuelle peut intervenir.
  • Les lentilles d’agrément : n’ayant pas d’utilité médicale, elles sont à votre charge.
  • La chirurgie réfractive : elle consiste à corriger la vue par une intervention au laser, ce qui a pour but de ne plus avoir besoin de lunettes. La Sécurité Sociale ne prend pas en charge de type d’intervention, il faut compter environ 1 500 € par œil.

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Les frais dentaires :

  • Les soins : la majorité des dentistes ne facture pas de dépassements d’honoraires pour ces frais. Un taux Mutuelle de 100% est souvent suffisant.
  • Les prothèses prises en charge : les couronnes, les bridges, les pivots… sont pris en charge par l’assurance maladie sur une base qui n’est pas suffisante, soit un dépassement d’honoraires souvent significatif. Pour une couronne en céramique, il faut compter environ entre 550 et 700 €, alors que le remboursement du régime obligatoire est de 75,25 €, soit un reste à charge élevé. A titre d’exemple, lorsque la mutuelle propose un taux à 300%, dans ce cas, vous percevrez 247,25 € + 75,25 € de la Sécu., soit un total de 322,50 €.
  • Les prothèses dentaires refusées : La Sécurité Sociale n’intervient pas pour les implants, la parodontologie… Pour 1 implant, il faut compter entre 1 500  et 1 800 €.
  • L’orthodontie enfant (-16 ans) : traitement semestriel qui a pour but d’aligner les dents pour une meilleure hygiène de vie. La Sécurité Sociale rembourse 193,50 € /semestre, alors que les frais s’élèvent en moyenne entre 550 et 700 € /semestre. Un taux Mutuelle à 300% représente un remboursement de 387 € /semestre.
  • L’orthodontie adulte (16 ans) : Le principe est le même que pour l’enfant, mais le traitement n’est pas pris en charge par la Sécurité Sociale. Seule la Mutuelle peut intervenir.

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Les actes qui ne sont pas pris en charge par la Sécurité Sociale :

De nombreux actes peuvent être remboursés dans le cadre de nos formules de garantie, comme :

  • La médecine douce : l’ostéopathie, l’acupuncture, le chiropractie, la naturopathie…
  • Les frais dentaires : les implants, la parodontologie, l’orthodontie adulte…
  • L’optique : les lentilles, la chirurgie réfractive, le traitement de l’œil…
  • La pédicurie, la podologie
  • La diététique…
  • La psychologie, sexologie…

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Les prothèses (hors dentaires) :

  • Audioprothèses : la Sécurité Sociale ne suit pas les avancées technologiques, comme la miniaturisation des appareils. Sa prise en charge est de 120 à 200 € /appareil (+20 ans), alors que le prix moyen est de  1 100 à 1 700 € / appareil. Pour une entrée de gamme, comptez entre 700 et 1 100 € /appareil.
  • Le petit appareillage : orthèses ou aides techniques (colliers cervicaux, semelles orthopédiques, ceintures médicales…)
  • Grand appareillage : véhicules pour handicapé physique…

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Les cures thermales :

Selon les pathologies, certaines cures sont prises en charge par la Sécurité Sociale (voir le médecin traitant). Certains frais restent cependant à votre charge, comme le ticket modérateur des soins, les frais de transport et d’hébergement.

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