Comprendre, juger, voici quelques explications :

 

100% SANTÉ
La prise en charge intégrale des frais optiques, dentaires et auditifs.
En savoir + 

ACCIDENT
Toute atteinte corporelle, non intentionnelle de la part de l’assuré ou du bénéficiaire, provenant de l’action soudaine d’une cause extérieure.

AGGIR
Grille nationale de référence (Autonomie, gérontologie, groupe iso-ressources) permettant d’évaluer le degré de perte d’autonomie. L’évaluation a lieu sur la base de plusieurs variables, ces niveaux étant répartis en 6 groupes.
La grille AGGIR en détail 

AFFECTION DE LONGUE DURÉE (ALD)
Maladie nécessitant un suivi et des soins durant plus de 6 mois. Majoritairement, les dépenses de soins des personnes atteintes d’une Affection de longue durée sont prises en charge à 100% du tarif de convention par le régime obligatoire, et ce, uniquement pour les soins liés à l’ALD.

Les dépassements d’honoraires restent à la charge du patient et peuvent être pris en charge par la Complémentaire Santé selon les garanties souscrites.

AIDE A L’ACQUISITION D’UNE COMPLÉMENTAIRE SANTE (ACS)
Aide délivrée, sous forme d’attestation-chèque, par la caisse du régime obligatoire, ouvrant droit à une déduction sur la cotisation auprès d’un organisme de protection complémentaire. Cette aide concerne toutes les personnes dont les ressources sont faibles mais légèrement supérieures au plafond ouvrant droit à la couverture maladie universelle (CMU).

Attention : cette déduction n’est pas applicable dans le cadre d’une complémentaire santé collective avec une participation de l’employeur.

ASSIETTE DE COTISATIONS
Correspond à la tranche dans laquelle se situe la partie du salaire servant de base de calcul de cotisations selon le taux déterminé pour la couverture d’un risque. Les différents types de tranches sont :

  • Tranche A ou 1 : 1 fois le plafond de la Sécurité Sociale,
  • Tranche B ou 2 : part de rémunération comprise entre 1 et 4 fois le plafond de la Sécurité Sociale,
  • Tranche C ou 3 : part de rémunération comprise entre 4 et 8 fois le plafond de la Sécurité Sociale.

ASSURÉ SOCIAL
Personne affiliée à un régime de la Sécurité Sociale (général, RSI, étudiant, agricole..).

AUXILIAIRES MÉDICAUX
Professionnels de santé qui délivrent des soins sur ordre d’un médecin : infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures….

AYANT DROIT
Personne couverte par l’intermédiaire du chef de famille adhérent à la mutuelle (conjoint, concubin, enfants…)

BASE DE REMBOURSEMENT (BR)
Tarif servant de référence à l’assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de :

  • Tarif de Convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné
  • Tarif d’Autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné.
  • Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux.

BÉNÉFICIAIRE
Personne(s) inscrite(s) au contrat pouvant prétendre à la garantie souscrite.

CCAM
Classification Commune des Actes Médicaux : nomenclature des actes médicaux  et paramédicaux permettant la codification des pratiques des professionnels de santé

CONTRAT RESPONSABLE ET SOLIDAIRE
Contrat élaboré dans le cadre des mesures prises par les pouvoirs publics visant à inciter les assurés sociaux à respecter le parcours de soins coordonnés. Il doit répondre à un cahier des charges qui définit des obligations et des interdictions de prise en charge, par le contrat d’assurance maladie complémentaire (collectif ou individuel), de certains remboursements.
Le contrat Responsable et Solidaire en détail

CONVENTION COLLECTIVE (CCN)
Accord conclu entre des employeurs ou une organisation patronale et un ou plusieurs syndicats de salariés en vue de régler les conditions d’emploi des travailleurs et les garanties sociales qui y sont attachées.

CAISSE PRIMAIRE D’ASSURANCE MALADIE (CPAM)
Les Caisses primaires d’assurance maladie gèrent les remboursements du régime obligatoire général en matière de dépenses de santé (salarié, retraité, sans emploi…).

CARTE VITALE
Carte à puce qui contient les données relatives à l’assuré social et à ses ayants droits. Elle simplifie la procédure de remboursement des frais médicaux en télétransmettant les informations au régime obligatoire.

CHAMBRE INDIVIDUELLE
Lors d’une hospitalisation, les frais de chambre sont compris dans les frais de séjour, pris en charge par les régimes maladies. En général, ce sont des chambres à 2 ou 3 lits.

Lorsque le patient bénéficie d’une chambre individuelle, un établissement hospitalier ne peut la facturer qu’aux seules conditions suivantes : que la demande provienne du patient et qu’il ait été informé au préalable du coût. La complémentaire santé peut intervenir en fonction de la garantie souscrite.

CHIRURGIE AMBULATOIRE
Il s’agit d’une intervention chirurgicale de jour, ne comportant pas de nuitée.

COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE (CMU)
Complémentaire santé gratuite permettant l’accès aux soins pour les plus démunis sans avance d’argent. Cette prestation est attribuée sous condition de ressources.

DATE D’EFFET
Date qui matérialise l’entrée en vigueur de vos garanties, après l’application des éventuelles périodes d’attente, de carence ou de stage.

DÉCOMPTE DE REMBOURSEMENT
Document du régime obligatoire qui récapitule les actes médicaux et les remboursements correspondants sur une période donnée.

DÉLAI D’ATTENTE, DE CARENCE, DE STAGE
Période durant laquelle les garanties ne sont pas encore en vigueur. Le point de départ de cette période est la date d’effet de l’adhésion portée au certificat d’adhésion, dispositions ou conditions particulières.

DÉPASSEMENT D’HONORAIRES
Les soins sont délivrés par un professionnel de santé (médecin, spécialiste, professeur, chirurgien, anesthésiste…), diplômé de médecine. Il faut distinguer 3 secteurs différents : explication (Cliquez ici)

On parle de dépassement d’honoraires lorsque le prix pratiqué est supérieur à la base de remboursement fixé par la Sécurité Sociale.
A titre d’exemple, pour un acte dont la base de remboursement est de 25 €, si les honoraires sont de 45 €, le dépassement est de 20 € (45 –  25 €).

La prise en charge des dépassements est encadrée dans le cadre des contrats dits « Responsable et Solidaires ».

DÉPENDANCE :
La dépendance est définie comme l’état de la personne, qui nonobstant les soins qu’elle est susceptible de recevoir, a besoin d’être aidée pour l’accomplissement des actes essentiels de la vie ou requiert une surveillance régulière.
Plus de détail

DOSSIER MÉDICAL PERSONNEL (DMP)
Il s’agit d’un carnet de santé informatique qui reflète l’ensemble des actes et des prescriptions médicales reçues par le patient au cours de sa vie. Il n’est consultable uniquement par un professionnel de santé (médecin…).

ÉCHÉANCE PRINCIPALE
Appelée également échéance anniversaire, c’est la date de renouvellement de votre contrat, à partir de laquelle votre cotisation est due pour l’année d’assurance à venir.

ÉTABLISSEMENT CONVENTIONNÉ
Établissement lié par convention avec un organisme de Sécurité sociale.

ÉTABLISSEMENT PUBLIC DE SANTÉ
Etablissement répondant à des normes en matière d’équipement et de fonctionnement.

FORFAIT HOSPITALIER FIXE
Lors d’un séjour hospitalier, le ticket modérateur qui reste à la charge du patient peut-être remplacé par une participation forfaitaire, sous certaines conditions.
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FORFAIT HOSPITALIER JOURNALIER
Somme journalière restant à votre charge de l’assuré pour toute hospitalisation d’une durée supérieure à 24h.
Son montant est fixé par arrêté. Cette somme sert à payer les frais d’hébergement et d’entretien entraînés par l’hospitalisation.
Certains patients en sont dispensés : accident du travail, maladie professionnelle, accouchement…
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FRAIS GÉNÉRAUX PROFESSIONNELS PERMANENTS
Frais professionnels qui sont supportés habituellement par la personne assurée pour l’exercice de son activité et qui sont légalement admis comme charges d’exploitation au plan fiscal.

FRAIS RÉELS (FR)
Montant des dépenses totales des frais.

FRANCHISE ABSOLUE
Période, taux ou montant pendant lesquels l’indemnisation n’est pas due.

FRANCHISE RELATIVE
Période, taux ou montant après lesquels la garantie est acquise dans sa totalité.
Par exemple, s’il est prévu le versement d’une indemnité journalière de 20 € suite à une hospitalisation, avec une franchise relative de 3 jours :

  • Une hospitalisation de 2 jours : il n’y a pas de versement ;
  • Une hospitalisation de 10 jours : les 10 jours sont comptabilisés, soit un versement de 200 € (10 j X 20 €).

HOSPITALISATION
C’est le fait de recevoir des soins nécessitant un séjour minimal de 24 h dans un établissement hospitalier (un hôpital ou une clinique).
Une intervention chirurgicale ne comportant pas de nuitée (ambulatoire), n’est pas considérée comme une hospitalisation.

INVALIDITÉ ABSOLUE ET DÉFINITIVE (IAD)
Il s’agit de l’inaptitude totale et irrémédiable à tout travail ou occupation pouvant procurer gain ou profit et nécessitant l’assistance d’une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie.

INVALIDITÉ PERMANENTE PARTIELLE (IPP)
Invalidité permanente comprise entre 33 et 66%.

INVALIDITÉ PERMANENTE TOTALE (IPT)
Invalidité permanente supérieure ou égale à 66%.

INCAPACITÉ TEMPORAIRE DE TRAVAIL (ITT)
Appelé également « arrêt de travail », il s’agit de l’impossibilité complète et continue de travailler ou de gérer ses affaires suite à un accident ou à une maladie. 2 nuances souvent utilisées :

  • Impossibilité d’exercer son activité
  • Impossibilité d’exercer toute activité

LOI MADELIN
Permet aux travailleurs non salariés du RSI (commerçants, artisans, professions libérales…) de déduire de leurs revenus imposables les cotisations de leurs garanties complémentaires santé, prévoyance et retraite selon certaines conditions.

MALADIE
Toute altération de la santé constatée par une autorité médicale compétente. Sont souvent assimilés à une maladie les grossesses pathologiques, les pathologies vertébrales et notamment les douleurs vertébrales et para-vertébrales qu’elles soient d’origine osseuse, musculaire, nerveuse, tendineuse ou ligamentaire, les ruptures musculaires, les lumbagos d’efforts, les tours de reins, quelle qu’en soit l’origine, ainsi que toute pathologie post-traumatique.

MÉDECIN CONVENTIONNÉ
Est conventionné, le médecin ayant un accord avec la CPAM permettant au patient de se faire rembourser sur la base du tarif de Sécurité Sociale.

Les différents secteur d’activité (Cliquez ici)

MÉDECIN TRAITANT (référant)
Professionnel de santé choisi par l’assuré social qui a la charge de coordonner les soins.

MÉDICAMENT
Substance ou composition présentée comme possédant des propriétés curatives ou préventives à l’égard des maladies humaines ou animales, ainsi que toute substance ou composition pouvant être utilisée chez l’homme ou chez l’animal ou pouvant leur être administrée, en vue d’établir un diagnostic médical ou de restaurer, corriger ou modifier leurs fonctions physiologiques en exerçant une action pharmacologique, immunologique ou métabolique.

Détail sur sa prise en charge, le générique…

MISE EN RÉDUCTION
Il faut distinguer deux types de mise en réduction (application : domaine Patrimoine) :

  • Mise en réduction automatique : un contrat est mis en réduction lorsque son titulaire n’honore plus les appels de prime. Néanmoins, l’adhésion reste active pour le capital garanti.
  • Mise en réduction « forcée » : le titulaire du contrat demande par écrit l’arrêt des appels de primes auprès de l’organisme gestionnaire. Cette demande peut être faite à tout moment. L’adhésion reste cependant active pendant la période de suspension d’appels de prime.

NOÉMIE
NOÉMIE pour Norme Ouverte d’Echanges entre la Maladie et les Intervenants Extérieurs : échanges d’informations entre les organismes d’assurance obligatoire (ex. : caisse de Sécurité Sociale) et les organismes complémentaires (Mutuelles) pour simplifier les démarches administratives, accélérer le processus de remboursement des frais de santé et éviter les flux de documents papier (dématérialisation).

NOMENCLATURE
Répertoire de la Sécurité Sociale définissant tous les actes médicaux et les remboursements auxquels ils doivent donner lieu par la Sécurité Sociale.

OPTION DE PRATIQUE TARIFAIRE MAÎTRISÉE (OPTAM, OPTAM-CO)
Contrat entre la Sécurité Sociale et un médecin, engageant ce dernier à  modérer ses honoraires.
L’OPTAM en détail

PARCOURS DE SOINS COORDONNÉS
Circuit que les patients doivent suivre pour bénéficier d’un suivi médical coordonné, personnalisé et être remboursé au mieux.
Vous êtes dans le parcours de soins coordonnés
Vous êtes en dehors du parcours de soins coordonnés

PERTE TOTALE ET IRRÉVERSIBLE D’AUTONOMIE (PTIA)
Il s’agit de l’inaptitude totale et irrémédiable à tout travail ou occupation pouvant procurer gain ou profit et nécessitant l’assistance d’une tierce personne pour accomplir les actes ordinaires de la vie.

PLAFOND MENSUEL DE LA SÉCURITÉ SOCIALE (PMSS)
Le plafond mensuel de la Sécurité Sociale correspond à la valeur de référence autorisant le calcul de nombreuses prestations sociales (3 086 € en 2013).

PRATICIENS : CONVENTIONNÉS ou NON CONVENTIONNÉS
Les soins sont délivrés par un professionnel de santé (médecin, spécialiste, professeur, chirurgien, anesthésiste…), diplômé de médecine. Il faut distinguer 3 secteurs différents : explication (Cliquez ici)

PRÉAVIS DE RÉSILIATION
Délai à respecter pour résilier un contrat ou une affiliation, précisé dans les conditions particulières ou générales du contrat.

RACHAT
Opération permet, à la demande du souscripteur, de lui verser le capital qui lui est dû avant le terme prévu au contrat. Il existe des rachats partiels ou des rachats totaux. Dans ce dernier cas, le contrat s’éteint.

RÉGIME OBLIGATOIRE (RO)
Régime auquel est obligatoirement soumis l’assuré en fonction de son statut professionnel.

Les principaux régimes sont le Régime Général pour les salariés (CPAM, LMDE, SMENO, MGEN…), le RSI pour les Travailleurs Non Salariés (RAM, SMIP, UMCAPI…), le Régime Agricole (MSA, GAMEX…) et celui de l’Alsace-Moselle.

RENTE TEMPORAIRE
Garantie qui permet à l’assuré de recevoir une rente, dont le montant est défini par à l’adhésion, pendant la durée définie aux Conditions Générales.

RENTE VIAGÈRE
Garantie permet à l’assuré de recevoir une rente, dont le montant est défini à l’adhésion et à partir d’une date fixée, tant qu’il est en vie.

TARIF D’AUTORITÉ (TA)
Il s’applique au remboursement d’actes médicaux effectués par des praticiens non conventionnés. Il est d’un montant très faible, laissent la quasi-totalité de frais à la charge de l’assuré social.
Par exemple, pour une consultation chez un médecin généraliste le Tarif d autorité est de 0,61 euro, et de 1,22 euro chez un spécialiste.

TARIF DE CONVENTION (TC)
Il s’applique au remboursement d’actes médicaux effectués par des praticiens conventionnés.

TARIF DE RESPONSABILITÉ (TR)
Lorsque l’on parle de Tarif de Responsabilité, il faut comprendre :

  • Tarif de Convention, si l’on parle de soins réalisés par un praticien conventionné.
  • Tarif d’Autorité, si l’on parle de soins réalisés par un praticien non conventionné.

TICKET MODÉRATEUR (TM)
Il correspond à la différence entre la base et le remboursement de la Sécurité Sociale.
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TIERS PAYANT (TP)
C’est la dispense de l’avance des frais médicaux auprès des professionnels de santé (pharmacie, laboratoire, radiologie, centre hospitalier…, et avec son accord. Le bénéfice de ce service est soumis à la condition de bénéficier du Tiers Payant au titre du Régime Obligatoire (CPAM, RAM, GAMEX).

TRAVAILLEURS NON SALARIÉS (TNS)
Travailleurs indépendants exerçant une profession non salariée, non agricole (commerçant, artisan, professions libérales, gérants majoritaires) relevant du SSI.